医事法学案例分析-误诊过错的认定及赔偿范围确定

案例一：

1995年10月初，原告张某因病在被告某三级甲等医院进行检查，同月19日，被告诊断原告患有“低度恶性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤”(以下简称为淋巴瘤)，预计中期存活期为30个月，随后即进行了第一次化疗。从1995年10月24日至1997年7月14日，原告先后9次在被告处进行了时间不等的化疗。1999年10月9日，原告因左颈淋巴结肿大再次住院治疗，被告主治医生经全面辅助检查及活检，结论是不支持诊断，建议转上海会诊。出院诊断是“左颈部淋巴结显著反映性增生”，对淋巴瘤表示怀疑。同年10月29日，经上海医科大学肿瘤医院会诊考虑为“淋巴组织不典型增生，建议密切随访，如临床不能除外肿病，必要时重取活检，以最后除淋巴病之可能”。

审理中，因双方对责任争执不一，经原告申请，法院委托北京肿瘤医院病理室对某医院的病理片进行了病理诊断，诊断结论为“淋巴结反映性增生，部分细胞增生较活跃，建议密切随访”。

原告认为，由于被告的误诊给原告及家庭带来了巨大的痛苦，而且由于9次化疗，全身的免疫系统遭受了严重的破坏，给原告带来了难以弥补的经济上的损失和精神上的伤害、痛苦，现根据法律的规定，请求法院判决被告赔偿各种损失30万元，并承担诉讼费用。

案例二：

2000年7月26日，原告严某至被告医院处就诊，临床诊断为“成骨肉瘤”，X光片提示：“右胫骨上段混合型成骨肉瘤”，CT显示：“右胫骨中上段病变(恶性可能性大)”;8月14日行病理活检，结论为“软骨粘液样纤维瘤”;2002年7月15日，原告因病变部位再发肿胀、疼痛，再次入被告处诊治，病理结论为“软骨粘液样纤维瘤恶变-去分化软骨肉瘤，侵及周围软组织伴坏死”。为了确诊，原告父母将原告的病理切片借出，分别请南京军区总院、江苏省人民医院、复旦大学医学院附属肿瘤医院的专家进行会诊。南京军区总院对2002年切片的会诊结论为“右胫骨上段骨肉瘤(普通型)”，对2000年的首次活检切片和术后送检切片的会诊结论为“不排除骨肉瘤”;江苏省人民医院对2002年5张切片的会诊意见为“右胫骨上段骨肉瘤(软骨母细胞型+纤维细胞型)”，但未对2000年的病理切片作出结论;复旦大学医学院附属肿瘤医院对2000年和2002年切片的会诊意见是“右胫骨骨肉瘤”。

审理中，原告认为被告在2000年所作的诊断为误诊，使原告失去了治疗的最好时机，而且生存期也将大为缩短，故要求被告赔偿医疗费、住院期间护理费、交通费、营养费2.5万元，精神损害抚慰金5万元，并承担以后治疗的全部费用。

审判要旨：

案例一：

法院认为，综观原告在被告处的治疗经过，被告先后对原告淋巴组织做了四次活检，除第一次诊断结论是淋巴瘤外，其余均为反映性增生，与北京肿瘤医院的病理诊断是一致的。但首次切片被告主治医生在没有会诊的情况下即确诊原告为淋巴瘤，反映了其过于肯定、自信的心理状态，此为过失一;之后在不到两年的时间内对原告9次化疗，特别是在第二次活检结果是“反映性增生，未见异常细胞”，与首次活检完全不一致的情况下，未引起重视，仍继续进行化疗，导致原告损失扩大，此为过失二。被告抗辩认为上海医科大学肿瘤医院诊断为淋巴组织不典型增生，与其诊断淋巴瘤是一致的。淋巴组织不典型增生即淋巴组织存在癌变的可能，但仅是存在着癌变的可能而已，而非就是淋巴瘤。况且在首次切片与后三次切片病理上没有性质上改变的情况下，被告另三次活检结果及北京肿瘤医院诊断均为反映性增生，因此被告的抗辩理由不能成立。故认为被告对原告的诊断错误，对原告应负损害赔偿之责。

就被告的误诊给原告带来的损失，法院认为是被告在治疗措施上采取了不必要的手段所产生的医疗费(如进行化疗)，原告以治疗淋巴瘤为目的到处购药、就诊而增加的医疗费、交通费，由于被告错误地使用化疗等治疗手段，不可避免给原告的身体带来伤害，且化疗期间也应予以营养支持从而支出的营养费，还有因化疗致原告休息而产生的误工费，以及淋巴瘤的诊断给原告带来的精神上的紧张、忧虑和痛苦，侵权后果严重，被告应赔偿原告精神损害抚慰金。基于以上原则，法院判决被告赔偿原告12万元，其中包括精神损害抚慰金5万元。

案例二：

法院经审理认为，原告提供的南京军区总院和复旦大学医学院附属肿瘤医院对原告2000年切片的病理诊断报告，虽不能足以证明2000年被告对原告的诊疗是误诊行为，但应该作为重要的参考依据，除非被告医院提供有说服力的反驳证据。另，法院专门邀请中国医学科学院肿瘤医院病理科的专家对原告2000年的切片进行了会诊，他们出具的专家意见为：“根据第一次病理切片形态表现，诊断为恶性肿瘤没有问题。”因此综合分析，认定被告2000年将原告的肿瘤诊断为良性的行为是错误诊断。被告医院作为三级甲等医院，本身具备对原告病情准确诊断的能力，且在临床和X光线、CT均提示为恶性的情况下，病理诊断仍发生错误，本身即说明被告的行为存在过错。

围绕被告的误诊行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系，法院认为，在确定被告误诊行为有过错的前提下，还必须证明原告的损害后果是被告的误诊行为所造成的，被告方能承担法律责任。然而本案中，原告在2000年至被告处就诊之时就已经患有恶性肿瘤，被告误诊仅是将原告本属恶性的肿瘤诊断为良性的“软骨粘液样纤维瘤”，因此不能认为原告患有“右胫骨上段骨肉瘤”这个损害后果是由被告所造成的。原告为治疗“右胫骨上段骨肉瘤”病症所支付的医疗费、护理费、交通费、营养费属于所必须支出的费用，应该由原告自己承担，原告要求上述费用由被告承担的诉讼请求法院不予支持。但原告为证明被告误诊而支出的交通费以及因被告误诊使原告住院治疗的费用，应该由被告承担。“骨肉瘤”是医学上难以治愈的重症，被告的误诊剥夺了原告及时治疗的时机，使原告减少了相对延长生命的可能性，给原告的精神带来较大的伤害，被告对此应该支付原告精神损害抚慰金。

基于以上原则，法院判决被告医院赔偿原告医疗费、交通费4000余元，精神损害抚慰金4万元，驳回了原告其他诉讼请求。

法理评析：

这是两起因误诊而导致的医疗纠纷案。对此类案件，一般而言，有以下两个审判难点：

(一)医疗机构的错误诊断是不是由于医疗机构的过错所引起?医生的错误诊断，绝对不应该仅仅以结果来评判。误诊是一医学术语，而非法律术语。误诊本身是不会产生法律责任的，只有因为医生的过错所导致的误诊才能产生相应的法律责任。那么判断误诊因为医生过错原因所致的标准就显得尤为重要，笔者认为应以下面四个标准来判断：

一是当时是否具备准确诊断的条件。如病人是否能清楚、完整地陈述病情，诊断所依据的其他客观性资料，特别是各种检查报告是否及时产生，病情是否稳定等等。

二是考察具体的诊断、治疗过程。考察医疗机构在诊断前问诊是否全面，有无进行必要的辅助检查;在初步诊断后对病情变化是否密切观察，有无根据病情的发展、症状的表现和变化来修正自己的诊断;是不是存在过分自信的情况，对疑难、不典型的症状，不经会诊、讨论就盲目下结论。总体而言，就是以客观标准考察医生诊断时的心理状态，考察其有无尽到谨慎的注意义务。

三是当时医疗界的总体诊断水平。笔者认为，医疗水准是衡量医生的诊断是否属错误诊断的最重要的标准。医疗水准的概念是由日本的松仓丰治教授首先提出来的。他认为，医疗水准可分为“学说上的医疗水准”以及“实践中的医疗水准”两种，前者为研究水准或学术水准，它的形成应以学术界的一致认可为条件，后者则为经验水准或技术水准，指的是医疗界普遍采用的技术或达到的技术水准。

四是医院的等级及所处的地域。这种因素是对医疗水准说的补充。因为我国地域广阔，地区间经济发展不平衡，这种状况必然会导致医疗技术水准产生差异。经济落后地区医疗设备相对较差，对于诊断的辅助手段也受到这种因素的制约，而且在落后地区医疗技术的普及程度也较低，因此对于疑难杂症判断的准确性的难度增加。再谈医院等级因素。我国对医院的管理实行分级管理制度，级别越高的医院代表医院的规模及技术力量、医疗水平越高，而与之相适应的是收费也相对较高。同时作为患者对它们也抱有相对较高的期望值。因此，不同级别的医院对疑难杂症的判断能力也应作具体分析，有不同的要求。但总体而言，诊断能力应与其所处地域及级别相适应。

(二)关于赔偿范围的确定是此类案件的第二个难点。这个问题在实践中难以正确把握，常常由于把握不准而有失公正，从而导致对医疗风险不能正确分担，因此是一个值得深入思考和研究的问题。在实践中，因错误诊断的情形不同而对患者会造成不同的后果，因此赔偿的范围会有所区别。如错误诊断仅导致治疗的延误，案例二即此种情形;又如医生错误诊断患者患病而导致患者因此而治疗，案例一即如此。但总体原则是一致的，即应赔偿因错误诊断所导致的直接损失和间接损失。也就是说，只有患者主张的直接损失和间接损失与错误诊断之间具有因果关系时，才应得到法院的支持。

总之，对因错误诊断所致损失的认定应在把握大的原则的前提下，根据个案的实际情况，合情、合理、合法地予以认定。