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黄芃芃的司法鉴定
湖北同济法医学司法鉴定中心
法医鉴定报告书
同济法医（2005）FI031号
一、一般情况
委托单位：武汉市公安局文化保卫分局
委托时间：2005年7月10日
鉴定项目：湖北省人民医院的医疗行为是否存在过错；过错与患者死亡之间有无因果关系
鉴定方式：文证审核
被鉴定人：黄芃芃，女，24岁，住武昌水果湖桃山中区5号楼
送检材料：湖北省人民医院住院病历12份
二、简要案情
据武汉市公安局文保分局介绍：1994年黄芃芃因面部出现散在小片红斑，不痛不痒，阳光照射后加重伴低热，精神差而到协和医院检查，经查抗核抗体(ANA)为1:640，诊断为系统性红斑狼疮，并用激素治疗。尔后从1996年10月至2004年5月间黄芃芃因发热，肺部及呼吸道感染，心包积液，狼疮性肾炎，慢性肾功能不全等共12次在湖北省人民医院治疗。从1998年开始黄芃芃肾功能明显下降，该院多次诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，并在该院间断进行血液透析治疗，2004年5月10日上午黄芃芃因进行血液透析后风吹着凉，咳嗽，该院肌注头孢他啶后引起消化道不适，于5月13日晚再次到该院治疗，该院在对黄芃芃输注“不明液体”500ml后，男方婚育证明格式。其血糖从7.2mm01/L下降到0.5mmol/L，黄芃芃发生昏迷，并全身大汗，血压150／105mmHg，同时医院宣布病危，并对黄芃芃进行了9次血液透析治疗，从2004年5月14日凌晨开始，黄芃芃不能平卧，持续吸氧，血压、心率不稳定，于2004年6月5日因抢救无效死亡。现要求对黄芃芃死亡与湖北省人民医院医疗行为的关系进行法医学鉴定。
三、住院病历择要 （太长，略）
湖北省人民医院住院病历摘要(住院)：患者于2003年2月21日因“左臀部切排术后肿痛一天”入院。患者称昨天下午在医院门诊行“左臀部脓肿切排术”，今下午感左臀部肿痛，无心慌，切排处可见肿胀渗血入院。查体：心、肺、腹无异常，左臀部有15cm×15cm肿块，压痛(+)，切排处可见血性脓液排出。余(一)。入院诊断：(1)左臀部脓肿切排后血肿；(2)慢性肾功能不全。入院后行止血对症抗炎治疗，并给予纱布加压包扎后症状及体征逐渐好转，于2003年2月24日出院。
．湖北省人民医院住院病历摘要(住院)：患者于2004年5月13日因“肾功能异常7年，咳嗽、咳痰5天伴恶心呕吐”入院。患者自1997年发现“肾炎”史，当时尿蛋白“++～++++”，肾功能尚在正常范围，并在我院确诊为“狼疮性肾炎”，1998年因一次感冒后病情加重，血肌酐达700umol/L并开始行血透治疗。现每两周做3次血液透析。平素自觉症状有所改变，其生活可自理。近5天无明显诱因出现咳嗽，咳痰为白色粘液样，无痰带血丝、畏寒、发热、盗汗等，伴胸闷、心慌不适。5月11日在我院门诊给予“舒秦注射液”治疗，症状无明显缓解，同时伴恶心、呕吐。多为进食后即吐，为非咖啡样胃内容物，次数频繁，胸闷、心慌加重，不能平卧，遂入院求治，门珍以“CRF”收入院。2004年5月13日门诊检查结果：RFT：TC0220.4mmol/L，BUN26.2mmol/L，Cr868umol/L，BM7.2mmol/L(餐后)，K+6.5mm01/L，C1-88.9mmol/L。查体：T36℃，R20次/分，Bpl00/60mmHg，P64次/分，神清，精神差，灯光下巩膜皮肤未见明显黄染，双肺中下呼吸音粗糙，未闻及干、湿罗音。HR64次/分，律齐，II/6级SM期杂音，心界向左下扩大，腹部肝脾肋下未及，双肾无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：狼疮肾炎，慢性肾功能衰竭、尿毒症期，肺部感染，心功能不全?入院后给予紧急抢救，经血液透析、抗炎、对症支持治疗，患者病情无明显好转，于5月14日下病危通知单，于6月5日病情恶化，透析返回病房后仍明显心衰，于晚6时15分开始抢救，于晚9时20分抢救无效宣告临床死亡。
四、分析说明
根据审核医院病历，结合复核辅助检查结果及临床专家会诊意见，对湖北省人民医院的医疗行为与死者黄芃芃死亡之间的关系综合分析如下：
4 回复：对黄芃芃遭省人民医院"残害""一案"
1．黄芃芃死亡原因
死者黄芃芃死因应为心功能衰竭。黄芃芃从1994年起确诊患系统性红斑狼疮，2000年起开始发现狼疮性肾炎，慢性肾功能衰竭，高钾血症等，1997年胸透发现心包积液并住院治疗，2000年开始出现心律失常，同年8月22日心电图检查发现有传导阻滞，2004年5月在发生低血糖昏迷后，湖北省人民医院请外院医生会诊发现有心肌及心肌腱索损害，2002年3月至2004年5月多次超声心动图检查示：慢性心脏损害，肾性高血压性心脏病，心包积液等。其临死前症状也表现为心率及血压不稳定等，均支持因心功能衰竭死亡。
2．黄芃芃死前肾功能状态
根据病史、临床各项实验室检查结果，黄芃芃从1998年后其系统性红斑狼疮一般处于稳定状态，大家帮我算下工资有多少。死者黄芃芃从1998年开始并发有慢性肾功能不全，而一直在进行间断透析治疗，从1998年开始至2003年，多次血液透析前其血肌酐波动在440mmol/L至968mmol/L之间，其葡萄糖波动在3.96m g/L至6.90mg/L之间，其肾功能处于尿毒症期。
3．黄芃芃肾功能衰竭与湖北省人民医院医疗行为的关系
据病历记载：死者黄芃芃1997年10月6日因系统性红斑狼疮伴心包积液入住湖北省人民医院，同年12月22日出院。共住院77天，此间尽管黄芃芃并发有肺部感染，但该院在74天中一直应用抗生素如头孢类进行治疗，造成黄芃芃血肌酐及钾升高。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的常见并发症，但作为权威医院，根据黄芃芃的病史，该院应注意到长期应用抗生素对肾毒性作用及加速肾功能衰竭的可能，应随时监测肾功能而调整用药。但该院病历对此并无相应的记载。
据病历记载：2000年10月28日死者黄芃芃因发热、恶寒并心慌一周，入住湖北省人民医院，此时黄芃芃肾功能已处于尿毒症期，并伴发有肾性高血压，该院在未查明发热及恶寒病因的情况下，反复应用头孢曲松钠进行抗感染治疗，直到请传染科医生会诊，诊断为疟疾后，才用氯喹、伯胺喹啉药物进行抗疟治疗，黄艽艽此时肾功能状态为尿毒症期，该院长期使用头孢曲松钠等药物对其肾衰的进一步发展显然产生一定的促进作用。此外在经传染科会诊查明恶寒、发热病因后，该院并考虑到黄芃芃出现严重药物副作用如呕血、尿量减少、肾功能下能等症状，不符合继发性疟疾的治疗原则。
4．黄芃芃低血糖昏迷的发生原因
2004年5月13日因咳嗽并肺部感染入住湖北省人民医院。入院时查体：T36℃，R20次/分，Bpl00/60mmHg，P64次/分，仅血肌酐(868um01/L)及血钾(6.5mmol/L)偏高，血常规检查中性粒细胞略高，当日19时43分该院血糖化验示7.2retool/L，在该院治疗过程中输注500m1不明液体后，发生昏迷，大汗淋漓，同时血压上升到150/105mmHg，P120次/分，R30次／分，血细胞上升至20.3l×109/L，巩膜皮肤黄染，肝功能各项检查指标上升，同时查血糖为0．5mmol／L，该院诊断为低血糖症，随后该院在36h内对黄芃芃进行了3次血液透析。从2004年5月14日凌晨开始，黄芃芃处于病危状态，需高流量持续吸氧维持，血压、心率不稳定，于2004年6月5日因抢救无效死亡。从黄芃芃病史来看，尽管其因基础疾病系统性红斑狼疮并发有多种疾病，长期进行间断性透析治疗，但其血糖一直维持在正常水平，此次入院仅进行透析治疗，各项生命体征基本稳定，透析本身不会引起血糖如此大的波动，此外黄芃芃低血糖发生后，该院在36h内进行了3次透析的基础上，又在随后几天内进行了9次透析，并进行了6次血糖监测，没有出现一次低血糖，从以上症状综合分析，认为黄芃芃低血糖昏迷与该院用药有直接因果联系,不排除该院错误输注胰岛素的可能。
5．黄芃芃心功能衰竭死亡与湖北省人民医院医疗行为的关系
根据病史，死者黄芃芃由基础疾病系统性红斑狼疮伴发有肾、心功能衰竭情况。1997年发现心包积液及心肌受损，2002年5月超声诊断左心室增大，室壁运动弥散性减弱，2002年11月和2003年虽出现过左心功能不全的症状和体征，但经过对症治疗后缓解，且椐调查黄芃芃生前系大学生，能从事正常的学习和生活，其在湖北省人民医院12次长达8年的住院及门诊治疗中,多数是因为呼吸道感染或肺部感染而就诊,该院病历也未见有明确的心功能衰竭的记载,且死者黄芃芃2004年5月13日入住湖北省人民医院前已有在同济医院进行过全面的检查,准备在近期内进行肾移植手术,说明黄芃芃心功能衰竭并未达到严重的程度。2004年5月13日黄芃芃发生低血糖休克后，5月14日心电图检查示显著ST段压低,可能心内膜下损害，而超声心动图检查其LVEF从2004年3月28日的60％下降到40％(2004年5月17日),说明黄芃芃心功能衰竭的发生发展与心功能衰竭程度迅速恶化。2004年5月25日在黄芃芃心功能不断恶化的情况下，经协和医院心内科教授会诊，建议给予倍他乐克、格洛丁新、波依定三种降压药进行治疗，该院医生在未交待的情况下，一次同时给予黄芃芃三种降压药服用，服后导致黄芃芃血压急剧下降，后该院又采用多巴胺和阿拉明进行升压治疗，该行为除严重违反医疗常规外，对黄芃芃心功能迅速恶化及死亡文起到明显的促进作用。2004年6月5日上午，此时黄芃芃心功能已严重受损，但该院在黄芃芃死亡前抢救过程中至临终前12小时之内连续给黄芃芃输注了2687.71ml液体，其中一次在75分钟之内输液达1244.5ml(平均每分钟达277.55滴),此外,6月5日下午为防治输液反应,在黄芃芃心功能严重衰竭的情况下,又大剂量(12.5g)应用中枢神经系统的抑制剂非那根。
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