重要提醒：系统检测到您的帐号可能存在被盗风险，请尽快查看风险提示，并立即修改密码。 | 关闭 网易博客安全提醒：系统检测到您当前密码的安全性较低，为了您的账号安全，建议您适时修改密码 立即修改 | 关闭 根据市场经济的基本原理，我认为，市场经济最难有效配置资源的两大领域是：医疗和教育。又根据我在公共选择理论中养成的直觉，我认为，如果在这两大领域内存在严重的"市场失灵"，那么相应地，也存在严重的"政府失灵"，而且后者比前者更危险。出路何在？还是先进入奈特教授六十年前仔细阐释过的"对话"吧，他指出，"基于对话的政府"，是一切社会问题的解决之道。无奈，"新页面"不好用，学会婚育证明怎么开。还是各种议题合置于一页吧。今天，为给这两大议题的讨论某种引导，我贴一篇旧作，《财经》发表过，有删节，因为我估算的中国医生们的合理收入太高，主编不同意全文发表。此处张贴全文，数据是2003年收集的，似乎不过时，关键是，文章发表之后发生的医疗体制改革的论争，衬托出了这篇旧作的新意义。 探索解决医患纠纷的合理机制 汪丁丁 当经济发展超过了"温饱阶段"以后，例如在中国目前的人均收入水平上，人们关于生活质量和生命价值的意识会发生一次跃变。伴随着这一跃变的，劳动纠纷咨询。是人的需求结构在三个方面的改变：（1）对住房面积、交通工具、资讯手段等方面的需求大幅增长；（2）对书刊、旅游、教育服务、医疗服务和宗教服务等方面的需求迅速增长；（3）权利意识的加强和扩张，包括每个人对自己生命的权利，财产权利，以及其它方面的个人权利的诉求。在一个成熟市场社会里，需求结构的任何变动都会及时引发供给结构的变动，从而实现供求的新的均衡。 但是我们的经济、政治、社会、道德及意识形态仍然处于漫长的转型期阶段，这些转型期因素，如果还不会妨碍供给结构对上列第（1）方面的需求增长作出调整的话，那么，它们显然已经严重地妨碍了我们的供给结构对（2）、（3）两个方面的需求增长作出调整。于是我们有充分理由预期，在未来二十年内，在中国社会已经面临的诸多挑战中，"医患纠纷"将成为最引人注目的挑战之一。 医疗事故在美国被定义为："外科或内科医生（或其他专业人员）在处理病患时没有按照可接受的专业标准提供医疗服务（包括诊断），或者以低于标准的技能和知识提供了这些服务，并且因此使得患者受到损害。" 1999年11月，美国科学院在一份轰动世界的报告中披露：抽样调查表明，由于医生的疏忽（或自信），整个1990年代，平均每年有44,000－98,000美国人死于医疗事故，约为每年到医院（而不是在家中接受护理）就医的总人数的4％以上。2001年英国医师协会的一份报告估计：在英国境内，平均每15分钟就有一个病人被粗心大意的医护人员"杀死"。作为对比，我们知道，美国的医生平均每7分钟就要杀死一个病人。我们没有找到来自中国的相应的调查数据，但是，让我们假设中国的医疗服务及管理体制、医院的设备与药品、医护人员的技术水平和道德意识、以及其医疗服务的供给因素，都已经达到了美国和英国目前的水平；假设十二亿中国人口只有一亿居住在可以获得医疗服务的区域内；最后，再假设中国的医生们平均每人每天接治40－60名患者（按照最差条件，我们假设美国的医生平均每人每天接治20名患者，而来自台湾的"最差记录"是每天接治80名患者）；在这些大大有利于中国医生的假设下，我们得到的数字是：每年会有至少五十万中国人死于医疗事故，或者每1.5分钟就有一个患者被医护人员"杀死"。当然，这是最保守的估计。如果考虑到医护人员的教育程度、技术水准、道德意识、可利用的药物及设备条件，再考虑到我们没有计入的十一亿"农村人口"，那么这一估计至少需要放大三倍，即每年有一百五十万人死于医疗事故。难怪最近几年医患纠纷成了媒体热点，此起彼伏，方兴未艾，若有燎原之势。 尽管问题严重，大致考察一下中外医患纠纷的解决方式，我们不难发现，不论是发达国家还是发展中国家，都在探索解决医患纠纷的更合理的制度安排。所谓"合理"，包括四方面因素：（1）时间不宜拖延太久；（2）成本不应当太高；（3）纠纷各方大致满意，既要使受害患方获得公正补偿，又不能让事故医方承担无限财务责任；（4）不会在长期内形成医护人员的"消极"服务、不合作、甚至"不作为"的态度。 英国医疗及医患纠纷管理体制改革计划2000年发表的着名的"沃尔夫报告"在结尾部分讨论了三类在诉诸法律之前（"pre-litigation protocol"）行之有效的制度安排：（1）院内调解（"in-house resolution"），这一调解途径费用最小，它要求医院设立专门的"中立"委员会。但在同一家医院内，患者和医护人员的"影响力/权力"严重不对称。故对重大医疗事故或纠纷而言，这一方式容易导致不公正的"调解"；（2）院外中介调解（"mediation"），由院外专家组成"中介机构"，以各种灵活方式沟通纠纷各方的利益，在某种意义上，它履行了"讨价还价"的市场机制职能，并且由于纠纷各方的直接参与而极大节约了法律费用。"沃尔夫报告"对这一调解机制抱有很高预期，认为这是未来英国医患纠纷主导性的调解模式。"中介调解实验计划"自1995年以来在英国两个地区实践的结果表明，至少在目前阶段，它比较适用于赔偿额低于10,000英镑的纠纷。根据报告所提供的数据，在20,000起医患纠纷案当中，只有约10％的案例，最终赔偿额超过了100,000英镑。来自美国联邦法院首席大法官咨询网站的一份材料表明，在美国，医患纠纷的法律费用平均在50,000美元以上。把这两类数据结合起来考虑，我们判断，对于赔偿额低于75,000美元的纠纷，高昂的法律费用将使患方"得不偿失"。更何况，在全部医患纠纷案例中，患方胜诉的比例出乎寻常地小。1995年美国司法部的一份研究报告披露：婚育证明格式。在12个月内发生的1362宗医患纠纷案例中，只有30％是患方胜诉，并且，在这403个患方胜诉的案例中，患方获得了实质性赔偿的仅有13例，而且这13例当中患方获得的赔偿额超过250,000美元的，仅4例；（3）医疗事故行政调解（"case management"）。这一调解方式，由于有全国性医务管理机构设立的专家委员会的仲裁，可以很好地发挥"专家经验"的规模经济效益，节约了纠纷调解的专家费用，适用于重大医患纠纷。英国的几份研究报告指出，与中介调解相比，行政调解的成本更低。这一调解机制的缺点在于，许多医患纠纷是从事故的"细节"里滋生出来的，任何全国性的调解委员会都难以取得这些细节的信息。最后，"沃尔夫报告"认为，从患者利益出发，法律诉讼应当是万不得已时才使用的"最后手段"（a last resort）。 中国的情况当然不同于英国和美国，我们只是试图从发达国家的制度实践获得一些借鉴，然后在中国社会现实里设身处地判断这些借鉴的适用性并相应地加以修正。 首先，我们必须看到，人类疾病和人体情况千差万别，医生们从学校里能够学到的仅仅是基本原理、关于疾病的统计数字、以及数量有限的个案分析。一位符合"希波拉底誓言"要求的医生，需要毕生不懈努力，积累大量的临床知识，才可能少犯错误。而即便是世界上最权威的医学专家，究其一生行医的实践过程，也难免贯穿着许多医疗事故。事实上，在美国的医学院里流行着一句话："All doctors make terrible mistakes（没有没犯过可怕错误的医生）。" 临床实践与知识积累如此重要，如果没有足够强烈的经济激励（报酬、社会声望、人格尊严），仅凭了道德自律将很难培养出大批合格的医生。我们不是已经饱偿了"以药养医"的苦果吗？我们不是仍然看到不断发布却效果可疑的诸如《2001年纠正医药购销中不正之风工作实施意见》这类的国务院文件吗？为什么我们不能尝试着建立一些合理的经济激励机制呢？从制度经济学角度看，这是一条很显然的出路。深圳和天津等地的医院和医疗合同管理系统已经在进行这类制度实验，我们企盼着更多的制度实验。要知道，最不坏的制度只能是不同制度竞争的结果。 我们的经验和经济学常识允许我们做如下的判断：假设每名合格医生的工作期间为30年，其社会分工是在30年内照顾1000个中国人的身体健康，假设这1000个中国人在这30年内创造的个人收入总值为6亿元人民币，假设人们愿意为医疗服务支付总收入的10％，假设合理的医疗服务费用的33％是医生个人收入。那么，这名合格医生在30年工作期间的总收入应当是2千万元人民币，即年均收入67万元人民币，或者折合月薪55,000元人民币。这个数字大约相当于我们所了解的都市中产阶级上层的收入水平，我们认为它是合理的。 其次，即便是最有经验和富于"希波拉底"责任感的医生，也难免遇到医患纠纷。我们的判断是，应当先对纠纷的可能赔偿额加以评估。那些赔偿额低于100,000元（或者相当于都市地区5年个人收入总值）的纠纷，应当寻求法庭外"调解"。 但法律手段在我们这个道德意识衰败的社会里确实对那些缺乏责任感、医德败坏、甚至惟利是图不惜犯罪的医护人员具有"威慑"作用。因此，患者有权利也有必要从医疗服务的提供者方面获取包括病历在内的充分甚至全部的医疗记录。美国和英国的医患纠纷案例表明，由于举证责任不能交给医患纠纷的医方，又由于"第三方"医疗专家（为防止"同行庇护"应当从外省或全国范围内选择）很难掌握纠纷的"细节"，还由于医疗信息在医患双方高度的不对称分布，所以，作为举证责任承担者的患方往往要支付大笔费用，仅仅是为了取得充足证据。由于患方往往无力获取充分证据，医患纠纷常因旷日持久而失去意义。 因此，我们建议继续推行患者对自身病历的权利。我们不能理解卫生部《关于医疗事故处理办法》的规定："发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据。进行医疗技术鉴定时医疗单位负责提供病历摘要和必须的复印件。受托的医疗事故鉴定委员会和受诉的法院、检察院，需要查阅原件时，持介绍信经医院院长签字，就地调阅。病人所在单位、病人、家属、事故当事人及其亲属不予调阅。"这一规定即不符合国际惯例，也不符合在当事人监督下通过竞争激励医护人员积累临床经验和技能的制度经济学原理。 这里说的"国际惯例"至少包括：（1）如果患者是合法的民事行为人，那么从意识到可能的医疗事故起一年内甚至三年内（依国家和地区而有所变化）的起诉都应当被受理。如果患者未满18岁，那么这一有效期限应当延展直至患者成为民事行为人；（2）患者有权获得包括病历在内的下列信息：患者个人信息及就诊时间、地点、等等"首页信息"；尽量详尽的患者病史及体检记录；患者在各种手术治疗之前签名的"同意治疗"文件；由接诊医生或住院医生记录的患者病情发展报告以及护士记录的"日常观察报告"，这些报告应当记录患者从身心状态、医药护理、到起居进食的任何异常现象；医生下令进行的各种化验、监测、特殊饮食、药物处方、等等文件和单据；化验室对患者所作的全部检验报告；主治医生会诊记录及任何有外界专业人士参与的咨询记录；出院或治愈报告书；（3）对患者签名的任何"同意治疗"文件应当理解为患者对将要接受的"符合标准的医疗服务"的认同和授权，它不可以作为医方在未来纠纷中呈堂的"防卫理由（affirmative defense）"。 限于篇幅，我们只能概括列举如上的制度建议。但是我们将继续观察和收集这方面的中外制度实验案例，我们也希望与国内正在探索医患纠纷的合理解决机制的同仁保持联系，共同推动这一重要领域内的体制改革。 (责任编辑：admin) |
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