填表日期：　　　　年　　月　 日

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│报送单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　报送单位　│　　　　　　　　│
│　位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话　│　　　　　　　　│
│（盖章│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│报送单│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　邮政编码　│　　　　　　　　│
│　位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
│通讯地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│填报人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　填报人　│　　　　　　　　│
│姓　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话　│　　　　　　　　│
│　名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│填报人│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　　│　│　│　│　│
│身份证│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　　│　│　│　│　│
│　号　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　　│　│　│　│　│
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│申请事│区（县）　　年第　　　 批次农用地转用征用　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　项　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申请用│　　　　　　　　　　　　　　 公顷　　　 │　　　其中耕地│公顷　　　　　　　│
│　地　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│总面积│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 提交资料清单（打钩表示）　　　　　 │
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│序 劳动号 │　　　　　　　　　　　　　　　提 交 资 料 名 称　　　　　 │ 性 质│　 数 量│
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│[　]1 │建设项目批准、核准或备案的相关文件　　　　　　　　　　　　│复印件│　　　1 │
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│[　]2 │规划部门项目批文或项目选选址意见或规划征询复函　　　　　　│复印件│　　　1 │
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│[　]3 │建设项目拟征占土地权属情况汇总表　　　　　　　　　　　　　│复印件│　　　1 │
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│[　]4 │房屋土地权属调查报告书附勘测定界图　　　　　　　　　　　　│原 件 │　　　2 │
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│[　]5 │地籍图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 原 件│　　　3 │
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│[　]6 │征用土地情况调查表、撤队情况表　　　　　　　　　　　　　　│原 件 │　　　1 │
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│备　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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