XXX公安局:

　　我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗(或哺乳等)，，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX，

　　申请人(具保人)：搞笑的离婚协议。xxxx

　　另外你要在填一份保外就医取保书：

　　罪犯保外就医取保书

　　我住在_________________________________________，单位及职业 ___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯 _______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，婚育证明格式。积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

　　此致

　　_________________看守所

　　具保人________________(签名或盖章)

　　被保人________________(签名或盖章)

　　年　月　日