医疗事故赔偿协议书

赔偿协议书（样本）

医疗事故赔偿协议书
甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、基本情况：
姓名： 　　年龄： 　　性别： 　　籍贯： 　　住 址：
身份证号： 　　　　　　住院号：
疾病诊断：
结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元；
2、： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元（不超过2人）
合计： 元

五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：
代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：
日期： 　　　　　　　　　　　　日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减

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