患者拒绝医院医疗措施 造成死亡谁负责？

　　【提示】

　　本案是一起患者因颈椎损伤，胃肠道麻痹，必须采取插胃管的治疗措施，但患者及其家属书面拒绝院方采取插胃管的治疗措施，患者最终因胃内容物吸入导致呼吸窘迫综合征，经抢救无效死亡而引起的医疗事件。纵观案情的处理过程，有两个问题值得探讨：患者的权利和义务如何行使?如何看待死亡诊断与尸解结论的差异?

　　原告：吴某唯.女.48岁.汉族.干部

　　杨某为.女.19岁.汉族.学生

　　杨某尔.男.86岁.汉族.退休干部

　　被告：上海市某三级甲等医院

　　【案件事实】

　　原告吴某唯、杨某为、杨某尔分别是患者杨××的妻子、女儿及父亲。2000年5月6日晚，患者杨××酒后从楼梯上摔下，头颈部疼痛，四肢麻木，活动受限，被送往被告处急诊，拟诊“脊椎外伤”;头颅、颈部CT、腰椎摄片均未发现异常。2000年5月7日凌晨1时，被告对患者杨××进行骨科会诊，检查发现患者杨××四肢腱反射消失，双乳头平面以下感觉消失，诊断“颈髓损伤”，由骨科留院观察并作头部牵引及对症处理。2000年5月8日11时，将患者杨××收入被告的骨科病房。2000年5月9日凌晨2时，患者杨××出现恶心、呼吸轻度困难，被告的医生给予持续吸氧等对症处理，患者杨××病情有好转;12时，患者杨××诉腹胀、呕吐，经被告外科会诊，拟诊胃肠道麻痹，予以禁食、胃肠减压。由于患者杨××不能忍受，药品招标管理办法。多次插胃管均未成功，患者家属遂拒绝行胃肠减压;22时许，患者杨××突然呼吸微弱、脉搏消失，经抢救无效于23时52分死亡。死亡诊断“颈椎损伤，高位截瘫，呼吸衰竭”。尸解报告为“胃内容物吸入导致呼吸窘迫综合征”。原告认为是因“呼吸窘迫综合征”死亡，而非“颈髓受伤，高位截瘫”引起呼吸衰竭死亡，被告对死亡诊断不明确，延误了有效治疗，而要求追究被告。被告医疗事件处理小组经讨论认为杨××医疗事件不属医疗事故。原告对此结论不服向上海市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定，鉴定书认为：

　　(1)根据病员杨××的病史、临床表现、CT片，“颈髓损伤，颈椎延伸性损伤”的诊断明确。根据尸解报告，病员死亡原因为胃内容物吸人导致呼吸窘迫综合征。

　　(2)胃肠道麻痹是颈髓损伤的常见并发症。被告的有关医务人员对颈髓损伤实行局部牵引及激素、脱水剂等药物治疗，处理正确。

　　(3)病员杨××死亡系病程演变所致。根据医患双方提供的资料，认定医务人员过失直接造成病员死亡的依据不足。

　　结论为杨××、被告的医疗事件不属于医疗事故。

　　在诉讼过程中，被告出于人道主义考虑，愿一次性补偿原告人民币18 000元，并承担人民币2 000元诉讼费。

　　【原告诉称】

　　2000年5月6日晚，原告的直系亲属杨××不慎从楼梯上摔下，被送至被告处急诊，当即以“颈髓损伤(颈髓震荡)”留院观察。2000年5月8日，转入被告的骨科病房。2000年5月9日2时30分左右，新劳动法辞退员工。患者杨××出现恶心、呼吸稍快等症状，被告的医生给予吸氧处理，但吸氧所用的氧气袋却压力不足，需要家属不断用手挤压;午后，患者杨××出现腹胀、肠鸣音减弱等症状，需做胃肠减压，被告明知患者杨××已作颈部牵引，插胃管困难仍盲目插管，使患者杨××咽部受刺激呕吐不止，直接造成多次误吸胃内容物;当晚7时许，患者杨××出现呼吸困难，直至23时过后，被告才陆续到位实施抢救，而抢救用的氧气瓶是由患者杨××的家属自己到楼上搬下来的，且吸痰器插座没有电，由此延误了抢救时间，患者杨××于23时52分死亡。当时，被告做出的死亡诊断为“颈髓损伤伴高位截瘫”，死亡原因为“呼吸、循环衰竭。而经尸解死亡原因为“胃内容物吸人导致呼吸窘迫综合征”。鉴于上述情况，原告认为杨××的死亡应属医疗事故，与被告在治疗、护理中的失误、失责，对导致病危的原因判断错误有关，故起诉要求被告赔偿精神费人民币15万元、丧葬费人民币5 000元、鉴定费人民币300元、律师费人民币5 000元，诉讼费由被告承担。

　　【被告辩称】

　　被告对患者杨××病情诊断明确，治疗措施符合诊疗常规，患者杨××死亡原因为胃内容物吸人导致呼吸窘迫综合征，系病情演变所致，与被告的医疗行为无因果关系，故不同意原告的诉讼请求。

　　【法院审判】

　　人民法院依照《中华人民共和国民法通则》的规定，判决如下：

　　1.驳回原告要求被告赔偿赔偿费人民币15万元、丧葬费人民币5 000元、鉴定费人民币300元、律师代理费人民币5 000元的诉讼请求。

　　2.准予被告一次性补偿原告人民币18 000元。

　　3.本案受理费人民币4 716元，由原告承担2 716元，被告承担2 000元。

　　本案双方当事人未在判决书送达之日起15日内上诉于上海市第一中级人民法院，本案判决生效。

　　【评析】

　　本案是一起患者及其家属拒绝院方采取插胃管的治疗措施，患者最终因“胃内容物吸入导致呼吸窘迫综合征”，经抢救无效死亡而引起的医疗事件。纵观案情的处理过程，有两个问题值得探讨：

　　(一)患者权利与义务的行使

　　在医疗服务过程中，医患关系是相互依存的。医务人员的权利、义务与患者的权利、义务是密切联系的。医务人员的权利往往成为患者的义务，而患者的权利，往往是医务人员的义务。医疗服务活动是需要医务人员与患者相互配合才能顺利开展，达到患者就医目的的活动。医疗服务活动具有其特殊性。首先，医疗服务活动的从事者具有一定的裁量权;其次，医疗服务活动在某些情况下也是一种“可允许范围内的”医疗伤害行为。在医疗服务活动中，患者拥有知情同意或拒绝的权利，当然也应承担相应的医疗风险或拒绝后果的义务。因此，为了给予患者及时、正确的治疗，患者就应该积极与医务人员合作，这也是治愈疾病，恢复与维持健康状况的重要基础。《希波克拉底誓言》中就说道：“病人必须在与疾病的斗争中与医生合作。”

　　在本案中，患者由于颈髓损伤，在治疗2天后，出现了胃肠道麻痹的并发症。根据医学文献和专家鉴定都认为胃肠道麻痹是颈髓损伤的常见并发症，如不采取胃肠减压，十分容易造成胃内容物吸人导致呼吸窘迫综合征。被告医务人员采取了予以禁食、胃肠减压的治疗措施，对患者实施插胃管治疗。由于患者不能忍受，多次插胃管均未成功，患者家属拒绝行胃肠减压，并按被告要求履行了拒绝进行胃肠减压的签字手续。至此可认定，被告已履行了知情告知权，而原告则行使了对医疗服务的选择权，同时也充分认可了不行胃肠减压的后果，承担了拒绝后果的义务。

　　在诉讼审理中，人民法院对患者权利和义务的行使也作了如下阐述。由于医疗行为具有高度专业性、技术性的特点，医疗人员作为专家对医疗方案的提出及实施具有一定的裁量权，而患者对医生提出的医疗方案具有是否接受的选择权。在特定情况下，医生有依照法律采取强制治疗的权限，如患者自愿放弃接受医生拟定的强制医疗方案，必会对治疗效果产生一定的不利后果。作为常理，因此患者在做出拒绝接受某一治疗方案决定时，应充分考虑以上因素。当然，患者对产生后果不明的情况下可向医疗单位进行询问，医疗单位应当给予准确的答复，无需医疗单位通过书面或者特别的方式告知患者。本案中，被告要求患者杨××家属履行拒绝进行胃肠减压的签字手续，足以证明了被告已向患者杨××强调了插胃管的重要性，原告对此仍拒绝插胃管，并履行了签字手续，应认定其已充分认知了不行胃肠减压的后果，由此对患者杨××造成的损害，应由原告自行承担，被告不具有过错责任。

　　(二)死亡诊断与尸解结论的差异

　　本案中，被告做出的死亡诊断为“颈髓损伤伴高位截瘫”，死亡原因为“呼吸、循环衰竭”，经尸解死亡原因为“胃内容物吸入导致呼吸窘迫综合征”。因此，原告认为患者的死亡与被告对导致病危的原因判断错误有关，应属医疗事故。

　　从法律上分析，在医疗纠纷损害赔偿案件中，医院承担民事责任的前提是医院的医疗行为存在过错，且该过错的医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。而非以死亡诊断与尸解结论的差异为承担民事赔偿责任的依据。而以上责任的认定，往往是需要通过才能完成。在本案中，市医疗事故技术鉴定委员会的医疗事件鉴定书已明确，处理符合常规，病员死亡系病程演变所致，认定医务人员过失直接造成病员死亡的依据不足。法院经质证，在原告无其他举证材料推翻此鉴定结论的前提下予以采信，并因原告对自己的主张无证据证明，法院不支持原告以上述理由要求追究被告赔偿责任的请求。

　　从医学上分析，根据《死亡医学证明书》的填写要求，应记入《死亡医学证明书》的死亡原因是指所有直接引起或间接促进死亡的那些疾病或损伤、中毒，以及造成损伤、中毒的外部原因，即根本死亡原因。它不同于主要死因即最后导致死亡的最重要、最严重的那个疾病或情况。对于每一个死亡病例来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病。因此，患者是不能依据《死亡医学证明书》上的死亡原因与尸解死亡原因有差异而认为医院有对病因判断错误之嫌，并要求医院承担损害赔偿责任。

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