赣统征字〔200   〕     号
征地单位：修水县石油分公司白岭加油站                              （以下简称甲方）
被征地单位：白岭镇白岭街 乡（镇）街道   清水桥               村（以下简称乙方）
　　根据社会经济发展的需要和利用总体规划、城市总体规划及村镇建设规划，受市人民政府的委托，甲方征收现属于乙方位于                    集体所有的土地。现依据《中华人民共和国土地管理法》等法律、法规及江西省人民政府“相关条文”的规定，经双方协商，就征地安置有关问题达成如下协议：
一、甲方向乙方征收土地面积___________公顷（计_______ 亩），其中___________ 亩，＿＿＿＿＿＿亩，

＿＿＿＿＿＿亩，＿＿＿＿＿＿＿ 亩。
二、征收土地四至范围：（四至：＿＿＿＿＿＿  详见征地图。图号为 ＿＿＿＿＿  。
三、甲方按照有关规定，应支付乙方征地补偿费用为：          万元。人民币（大写：   仟   佰   拾   万   仟    佰   拾   元整）。其中：
1、土地补偿费：＿＿＿＿＿＿万元。
2、安置补助费：＿＿＿＿＿＿万元。

3、地面附着物补偿费：＿＿＿＿＿＿万元。