使出的招数一样，但是美国人与中国人的内功底子不一样。中国人长期修炼的是行政化内功，因此新医改方案主要冀望于自上而下的行政监督，让各级派领导和专家去盯着医疗机构，以确保它们注重预防、加强基层、减少浪费。可是，这样的内功常常时灵时不灵，有时还会走火入魔，监督者和被监督者居然套招、玩儿假。

　　美国人长期修炼的是市场化内功。他们笃信，如果你想让人家按照某一种方式行事，那么就一定要创造一种激励机制，让这些人如此行事之后能获得好的回报。在《博库思法案》中，“激励机制”（incentive）成为关键词，也就不奇怪了。但是，让医生和医疗机构们注重预防、加强基层、减少浪费后还能多赚钱，谈何容易。《博库思法案》对此也没有说出一个所以然。

　　要做到这一条，还必须向欧洲取经。欧洲国家实行全民医保，但却要求所有参保者必须到家庭医生那里看普通门诊，即所谓“首诊制”。很多欧洲国家的医院里压根儿就没有门诊部，自然也就没有人排队挂号乱哄哄的场景。家庭医生当然都立足于社区，从事初级保健，碰到疑难杂症后再替患者找专科医生或医院。所有挂号预约的事情均由家庭医生代办了。欧洲国家的医保机构采取按人头付费的方式为家庭医生们付账，老百姓可以定期自由选择家庭医生进行首诊。如果家庭医生们不注重老百姓的预防，老百姓总来看病，医生们的腰包必然缩水；如果家庭医生们不注重诊疗、用药和转诊方案的性价比，那么他们也会大赔特赔；如果家庭医生们不想方设法为老百姓提供良好的服务，来年就会有老百姓不再选择他们作为首诊医生，他们的收入就会越来越低。

　　这就是所谓的“激励机制”，卫生政策领域的行话是“守门人制度”，也就是为整个医疗体制守门的人。有了这样的游戏规则，欧洲的家庭医生们在注重预防、加强基层、减少浪费后居然还能多赚钱，这是普通中国人打破脑袋也想不出来的事情。不少中国人（包括一些专家和干部）总是认为，欧洲医生们注重预防、加强基层、减少浪费，主要是因为他们个个都是白求恩，毫不利己、专门利人，宁可自己喝西北风，也要天天当白衣天使，让老百姓健健康康。中国想学“守门人制度”，但是政府部门行政化的内功，促使西方的桔变成了中国的枳，而老百姓和舆论的道德化内功也无法让中国的枳变成桔子。于是，中国医疗领域的“守门人”居然也像中国足球队的“守门人”一样，守不住门。

　　奇怪的是，美国人口口声声说创造“激励机制”，但却不愿意建立“守门人制度”，这是因为美国民众特别崇尚自由选择。他们不满足于在家庭医生中自由选择，而是在医院中自由选择。如此一来，博库思们也没辙儿。在这一点上，中国老百姓也喜欢学美国，希望生病之后能自由地到协和医院看病。殊不知，这种自由的代价就是“看病贵”、“看病难”。不少老美不惜代价维护自由到医院看小病的权利，而中国人则把引进的东西都变了样。于是，中国和美国的医改都费劲，这就再自然不过了。

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