医疗诉讼中，对病历的核对几乎占用了审理案件的大部分时间，而核对工作又极其困难。尽管临床上书写病历难以达到完美的程度，但规范病历书写形式依然是临床医生必须面对的问题。同时医院也要解决封存病历的问题，如果在封存病历时的确出现了不可抗力的因素，一部分病历无法当时封存，至少要做到对患者进行告知。否则很多重要的证据因此而丧失了证明效力。

鉴定问题

当一份鉴定结论放在法官面前时，法官还能做哪些工作？面对极其专业的医学，法官实际上只能对鉴定专家是否严格履行了回避制度即病历的真实性进行认定，而这些工作大部分仍是程序上的审查。——温勇

不可否认的是，鉴定是从事医疗纠纷案件审理的法官必须依从的证据。而两种鉴定各有利弊，应该有一个合理的、严谨的制度来保障结论的公正、公平性，比如抽取专家和确定人选都可以通过制度来制约。——白松

曾就“北大医院事件”做过深度报道（详见2009年11月26日总第141期），该事件是医疗事故鉴定与司法鉴定之争的典型案例。该案例的司法鉴定结论中，法医认为患者没有腰椎手术指征，且术后应进行常规抗凝治疗。而医学专家则认为手术指征应依据患者临床表现判断（患者近半年出现咳嗽伴尿失禁），而脊柱术后是否抗凝在学术界仍没有定论。

通常一些医疗纠纷案例会有以下的过程：两级医疗事故鉴定不构成医疗事故，患者可再申请进行司法鉴定。如果鉴定医疗机构有责任，得到的赔付一般会比构成医疗事故还多。但实际上经典的法医学并不包括对医疗纠纷的鉴定。那目前法医大量参与医疗鉴定的模式是怎样产生的呢？据中国医师协会法律事务部主任邓利强介绍，虽然医学会的鉴定具有较强的专业性，但由于医疗机构和卫生行政部门的特殊关系，很多人批判医疗事故的鉴定是“老子鉴定儿子”，鉴定的公平公正性受到质疑。而患方认为，要想撇清这层关系，应该由医疗界以外的部门或机构来进行鉴定。随着这种质疑的高涨，以及医疗纠纷增多，公众也期待更有公信力的第三方介入，于是法医在这种情况下逐渐进入医疗纠纷的鉴定。

司法鉴定和医疗事故鉴定之间不仅是结论的公平性和医疗专业之争的问题，还有着错综复杂的利益纠葛。而所有关于两种鉴定的争论，最终目的就是探讨如何建立一个严谨并能屏蔽各自缺点的鉴定制度。

谁来鉴定：能否让处理尸体的法医完成？

法医与临床医生差异很大，法医处理的对象主要是尸体，而临床医生诊治活的生命，如果单纯以法医意见作为鉴定依据会产生很多问题。

殷大奎：《侵权责任法》涉及的都是原则性的条款，如果不细化会产生认识上的偏差，如医疗纠纷发生后，认定医务人员是否有责任及责任的大小均需鉴定来达成。目前司法鉴定已经大量介入医疗纠纷的责任鉴定，对此广大医务人员是有意见的，而患者又对医学会的鉴定有意见，如何考虑和平衡双方是个问题。

陈特：在 2010年卫生部最近的通知中，医疗事故鉴定都要改为“医疗损害责任技术鉴定”。司法鉴定和医疗事故鉴定有着很多的共同点，在相互补充的前提下又各有千秋，两者是相辅相成的关系。医学会的医疗事故鉴定不出庭质证，对此应该吸收司法鉴定的优点。同时司法鉴定在临床鉴定方面应该吸收医学会临床专家专业性强的优势。而最理想的状态是，由临床专家提供专业意见，由法医完善鉴定结论的证据性。

温勇：医学的专业性极强，法官很难判断医院在诊疗的过程中是否存在错误，所以不得不承认在审理医疗案件时，法官存在依赖鉴定的问题。我曾审理过一个青霉素没有皮试导致患者损害的案例，案例的争议点属于科普级别的医学常识，所以法院并没有委托进行鉴定。但庭上医院依然举出了众多证据来证明医院不做皮试的合理性。最终案例还是通过鉴定得出结论，因为即使是普遍认为“简单”的医学常识也已经超出法官的可判断的范围。

司法鉴定的费用很高，而谁主张诉讼谁负责举证。患者选择司法鉴定则由患者支付司法鉴定的费用，很多时候一次司法鉴定的费用比两级医学会鉴定的费用还要高很多。这必然导致一个问题，如果司法鉴定认为医院没有责任，鉴定机构会觉得没有办法向患者交代。

霍家润：司法鉴定的积极作用，首先体现在中立性，作为第三方可以做到既不偏袒医院也不偏袒患者，具有相当的独立性；第二，医学会鉴定的据效力不符合诉讼法的基本要求，鉴定结论不签名，参与鉴定的专家不出庭，而司法鉴定避免了这一问题；第三，实用性。明确回答了法院工作中所需要解决的问题，如因果关系的问题、过错责任的问题，甚至过错责任的责任参与度的问题等。同时它具有及时性，不服市级医学会的鉴定可以到省级再到中华医学会，过程漫长。

法医不是临床专家，对专业水准的评判存在种种缺陷，并且司法鉴定机构本身的水准不平衡，这都是客观事实。但是，也有大的司法鉴定机构，鉴定人员囊括了法官、临床专家和庞大的后备技术专家。

鉴定原则：更重专业性还是更重公正性

“你去看病是找医生，还是找法医？”答案肯定是找医生，如此说来，医生犯了错为何要找法医来鉴定？

何昌龄：根据2005年《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称那个《决定》）开展，《决定》规定司法鉴定主要确定患者伤残程度，而医学会的鉴定是鉴定医疗行为是否有过错，两者是有根本区别的。

邓利强： 医学会鉴定的确存在一定的缺陷，但至少可以保证结果的专业性。而司法鉴定是外行鉴定内行，由法医评判临床因缺乏医学专业技术的支撑其鉴定结论有时会非常离谱。目前无论是司法鉴定还是医学会鉴定都缺乏统一的标准。医学会的评判标准往往是最高的学术标准，而几乎很难有一个医疗机构能够超越最高学术标准。在没有临床经验和从业经历的情况下，法医用什么标准来鉴定？如果一人一个标准，很难谈得上公正性。

王北京：我给最高人民法院讲课时曾问过法官，“你去看病是找医生，还是找法医？”答案肯定是找医生，如此说来，医生犯了错为何要找法医来鉴定？

同行不能鉴定是一种偏见，而司法鉴定也存在很多弊端。第一，司法鉴定的专业不同，很多法医不具备医学专业知识，对医生的诊疗行为很难作出正确判断；第二，司法鉴定和医疗事故鉴定的时机不同，医疗事故鉴定在患者死亡前就可以启动，司法鉴定往往是在进入司法程序之后才能委托进行鉴定；第三，司法鉴定与医疗事故鉴定的着眼点不同，司法鉴定的重点是损害后果、而医疗事故鉴定的重点是医疗行为是否符合临床诊疗规范。

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