当然考虑到医疗侵权的特殊性和参照国际惯例，将来在进行侵权法立法时可由立法机关对需要倒置举证责任的特别情形做出规定。一般而言，医疗侵权中适用举证责任倒置的特殊情形包括：医疗机构不提供病历妨碍证明的情况；重大医疗过失情况（如导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害后果；国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形）；无经验者（初学者以及实习医师）完成手术情况；病历未记载的治疗情况；管理过失侵权（涉及医疗器械、药品等过失侵权）情况等等，从保护病人角度实行举证责任倒置。

（二）完善医疗制度。

在当前司法实践中，举证责任是否倒置并不是突出的争议问题，相比较而言，大家对医疗事故鉴定制度的争论更大。法院对医疗事故鉴定结论表现出较强的依赖性，基本上根据其鉴定结论作为判决的依据。有的法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很找出其他盖然性更高的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论决定判决结果的局面。根据《医疗事故处理办法》第四章的规定，医疗事故鉴定委员会一般的由医护人员和卫生行政管理干部组成，“没有代表公众利益或医护界之外的人士参与鉴定工作，从本质上讲，这种带有浓厚行业色彩的鉴定委员会的鉴定结论是不可能具有法律意义上的公正性的。”[6]因此，患者对鉴定结论的公正性存在不同程度的不信任，而这种不信任并非空穴来风，必然导致当事人对法院裁判结果的质疑，进而影响到法院的公信力和法律的公正性。要化解这一尴尬局面的重要途径之一，就是完善医疗事故鉴定制度。纵观医学会的鉴定程序，并非严格查阅医学资料，认真研究、科学判断。而是主观臆断，随意讨论。对其鉴定结果无任何科学依据及理论资料支持，并对鉴定结果不承担任何民事法律责任，这本身就使其鉴定结果失去了法律的约束力，也与国家法律相悖。因此，医患双方的命运往往就决定于三五个专家的主观臆断的评判之中。所以，推行阳光鉴定，将医疗事故技术鉴定权推向社会，走一走司法鉴定推向社会化的路子，医疗损害举证责任倒不倒置在解决医疗纠纷中也就无关紧要了。只要实行阳光鉴定、取消医学会鉴定的垄断权、建立鉴定人出庭质证的法律义务、规定鉴定人的法律责任，尊重科学、尊重事实、尊重人权、尊重法律。实现和谐医患关系，实现引导受害人理智维权，改善医疗环境，推动医学科学的发展，实现医患关系回归和谐之路应该是指日可待的。

具体措施为：一、取消医学会对医疗事故技术鉴定的垄断权，医学会可以受理医疗事故技术鉴定，但不应该是医疗事故技术鉴定的唯一单位，而且，是否提交医学会进行医疗事故技术鉴定医患双方应有足够的主动选择权；二、医疗损害过错鉴定应走向社会，有资格的单位和个人均可从事鉴定工作，建立鉴定人出庭质证的法律义务，规定鉴定人的法律责任；三、涉及医疗技术问题，鉴定人应具备中级职称以上的医学水平，并应具备十年以上的临床经验。涉及非医学问题当事人可向司法鉴定机构申请鉴定。

（三）完善的责任保险体制的建立。

医疗侵权赔偿的风险需要有分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理，主要依靠医疗保险制度。中国人民保险公司已经于2000年推出医疗责任险，据报道，广州市有很多医院都与广州人保签订了医疗责任保险的保险合同，这种做法值得推广，因为完善医疗保险制度，就是在降低医疗事故的经济风险。借鉴一些发达国家的经验，由医疗机构为医生购买行医保险，由保险公司来分担医疗损害的赔偿风险。虽然医疗机构和医生不直接承担赔偿责任，但医生的“出险率”与行医保险金挂钩，并将影响其在医疗机构中的职业稳定性和在职场中的发展，由此形成“医生越谨慎、行医保险金越低、工作越稳定、发展越良好”的良性循环。

注释：

[1] 中国社会科学院法学研究所法律辞典编委会编：《法律辞典》，法律出版社2003年版，第795页。

[2] 中国社会科学院法学研究所法律辞典编委会编：《法律辞典》，法律出版社2003年版，第796页。

[3] 毕玉谦：《<最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定>释解与适用》，中国民主与法制出版社2002年版，第23页。

[4] 参见张志铭：《中国的法律解释体制》，载梁治平：《法律解释问题》，法律出版社1998年版，第195页。

[5] 董皞：《司法解释论》，中国政法大学出版社1999年版，第228页。

[6] 黄松有：《民事诉讼证据司法解释的理解与适用》，中国法制出版社2002年版，第50页。

（作者单位：重庆市垫江县人民法院）

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