书样本

申请人：×××，女，××××年×月××日生，汉族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，现住：北京市西城区　　号，联系电话：×××
 
代理人：　　　，北京市　　律师事务所律师。
 
申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗。
 
事实和理由：
申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。
为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。
此致
北京市××区人民法院
                               申请人：
                               ××××年×月××日

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