社会医疗保险住院疾病能报销的有哪几种?

发布办公室: 冯青宇北京保险办公室[转摘]| 发布时间: 2008-3-5 10:54:58

社会医疗保险住院疾病能报销的有哪几种?
社会医疗保险住院疾病能报销的有哪几种?相关的文件在哪里可以查到?
住院疾病的说明中"门诊统筹"是什么意思?

对于大家普遍关心的医保热点问题，何国鑫先生作出了详细的解答。
1、什么是基本医疗保险个人账户？
个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。
2、什么是自费药？什么是自付费项目？
凡不属于基本医疗用药目录的药，如保健药品等都是自费药，不在报销范畴。
基本医疗保险在报销过程中，有甲类药品目录和乙类药品目录之分，凡属于乙类药品目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目。此外，特殊诊疗费，如CT、核磁共振等也是自付费项目。
3、一个自然年度是如何划分的？
每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如，你在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面。
4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择了在A医院治疗，是否意味着以后都要固定在这家医院治疗？
定点医院是劳动保障部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定。
5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？
如果你所在医院计算机与社保局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社保局报销。
如果是在市内住院，出院后两个月内去社保局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点，下午1点到5点。
案例分析
由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。
A、住院报销
总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。
举例一4.6万元以内的情况
陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：
(-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝.92×83%＝.83元
个人需要负担的费用就是：
-.83＝5905.17元
如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：
(-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝.8×83%＝.51元
个人需要负担的费用就是：
-.51＝5435.49元
举例二超过4.6万元的情况
刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：
(-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝.92×85%＝.43元
可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，http://www.5law.cn/b/a/falvzhuanti/anlifenxi/2012/0717/906.html。成都市目前就是元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。
所以，他这次能报销的实际费用为元，个人需要承担的费用为：
-＝元
B、门诊报销
社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。
下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。
在职职工
首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：
50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)
50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)
举例
王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元
江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元
退休人员
个人账户月增加额计算公式为：
本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄
如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。
举例
张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：
(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元
黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：
(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元
自由职业者
个人账户月增加额计算公式为：
50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄
50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)
举例
朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：
(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元

职工医疗保险指南

1、定点医疗机构有哪些？
地方定点医疗机构：局社会保险管理处在当地劳动和社会保障行政部门确定的定点医疗机构中选择并公布的地方定点医疗机构。
2、门诊如何看病？
定点医疗机构：
社保处公布的联网定点药房均可直接刷卡就医购药，费用直接冲减个人账户资金。
地方定点医疗机构：当地劳动保障部门公布的社保定点医疗机构可就医购药，费用先自行垫支，后到辖区铁路医院报销冲减个人账户资金。
就医流程：
医疗机构：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→费用输入微机→冲销个人IC卡账户→检查、处置、取药。
地方定点医疗机构：凭病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→现金支付→处置、取药→持有效凭证→单位所在辖区铁路医院冲减个人账户。
费用报销：
医疗机构均可直接刷卡冲减个人账户资金，地方定点医疗机构费用先由个人垫支，后持相关票据到统筹区规定的机构冲减个人账户资金，个人账户资金不足支付的自理。
3、危急重症抢救应注意哪些？
救治原则：
以及时救治为原则，可就近在定点与非定点医院抢救治疗。
因急诊抢救而就近在非定点医院抢救者，经临时处置后应及时转回定点医疗机构。不能及时转回者，应在3日内（节假顺延）由家属或单位持急诊抢救证明、病情摘要到局社会保险管理处（贵阳、重庆医疗保险管理部）审批备案。
费用报销：
与住院医疗费报销计算相同。如急诊抢救后入院治疗，费用统一纳入住院医疗费用报销计算。
4、门诊特殊疾病有哪些规定？
一、什么是门诊特殊疾病
什么是门诊特殊疾病
是指参保人员患病后，在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种。
二、门诊特殊疾病的种类
各统筹区内规定不同，其中：
在川单位：分为两类，第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：①糖尿病；②高血压病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障碍性贫血；④甲亢病；⑤脑血管意外后遗症；⑥精神病（稳定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕天一氏病。第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：①恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；②慢性白血病；③系统性红斑狼疮；④慢性肾功能衰竭的透析治疗；⑤肾（肝）移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
在黔单位：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
在渝单位：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压病、1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意外后遗症、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症；10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11、肝硬化、失代偿期；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍、抑郁躁狂症、偏执性精神障碍；14、结核病。
三、门诊特殊疾病的管理原则
原则是：实行定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围、定费用控制标准、定补助时限等。€
四、
1、在单位所在辖区医院申报，需携本人病情的确诊资料（检查、化验报告等）到该医院医保办填写《成都***在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种（在渝地区在本单位领取申请表）。
2、医院进行初审，必要时进行相关复查，明确诊断结果，提出治疗方案、药品名称及治疗时限。
3、医院按月将申报表资料汇总报送社会保险管理处，经审批同意后标记个人信息并通知各医院，由医院通知领取申报表的个人留存联和门诊特殊疾病专用处方，这时起就可以开始享受门诊特殊疾病待遇了。
异地居住退休人员可在个人备案的当地地方定点医院就医，但需先在社保处领取申报表，填写后在该医院盖章，附相关资料交单位到社保处审批。
五、怎样报销门诊特殊疾病费用
原铁路医院：直接刷卡，应由个人支付部分先冲减个人账户资金，不足部分现金支付，应报销部分通过网络自动报销。
异地安置职工在地方医院费用：按季度交单位到社保处报销。
六、费用报销标准
、基本医疗保险统筹基金报销：
（1）在川单位：门诊特殊疾病按照自然年度累计费用。
统筹基金支付：一类疾病一个自然年度内累计保内超过400元的部分由统筹基金按照在职40％退休60％的比例支付，一个自然年度内统筹基金累计支付不超过在职1000元、退休1500元。二类疾病一个自然年度内累计保内超过970元的部分由统筹基金支付按照80％的比例支付；
（2）在黔单位：每一自然年度内，特殊疾病的门诊医疗费，700元以下（含700元）由个人负担，700元以上5000元以下（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元以上元以下部分，个人负担15％；元以上元以下部分，个人负担10％；元以上封顶线以下部分，个人负担5％。
退休人员按上述各段个人自负比例的70％负担。
（3）在渝单位：门槛费标准与住院同，一年按一次计算，由个人自付。特殊病种门诊医疗费在门槛费以上、封顶线以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。同一患者在两家以上定点医疗机构就诊的，按高级别的医疗机构确定门槛费。
2、补充医疗保险报销：
在上述进入统筹报销后剩余的部分补充医疗按照在职70％退休90％比例报销。统筹基金最高支付限额以上部分均报销90％。
3、封顶线：一个自然年度内，统筹基金和补充医疗保险基金支付给个人的门诊特殊疾病和住院医疗费用的累计总额，不得超过基本医疗保险和补充医疗保险规定的基金封顶线。
5、住院及报销有哪些规定？
一、如何办理住院、出院手续？
1、医院：凭《医疗保险证》、IC卡及入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→结算→只交纳属个人支付部分的医疗费用。
2、社保处公布的地方定点医院：凭《医疗保险证》、单位证明、身份证、入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→复印、备齐相关报销资料→结算→全额垫支医疗费用。
出院时需备齐报销资料：当地省市规定的医疗统一收据第一联（原件）、费用清单、出院证（原件）、客观病历复印件、急诊病历（急诊抢救）、单位证明，报销时附医疗证、卡。
3、局管内非统筹区原铁路医院：就医流程与地方定点医院一样，但报销时仍享受相关待遇。\u0013
二、费用报销办法是什么？
统筹区内医院：不需再报销，出院结算时已通过网络报销。地方定点医院和局管内其他原铁路医院：将相关报销资料交单位到社保处（重庆、贵阳医疗保险部）审核并按规定报销，报销金额电汇至单位，由单位通知本人领取现金。
实例说明住院报销计算办法：
（一）在川单位：
例1、退休职工方某，1934年8月出生（已购买补充医疗保险）在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共元，进口体内植入材料费用共元，血费5000元。
其中：符合规定的费用＝－2500－&#;×20％－&#;×36％－&#;5000×60％＝元
1、基本医疗保险报销费用：
报销比例＝（75＋70×0．2）×100％＝ 89％
统筹支付金额为（－970）× 89％＝．70元。
因为．70 ＞统筹支付封顶线，所以实际统筹支付金额为元。
2、补充医疗保险报销费用：
门槛费以上、封顶线以下部分补助：
（／89％－）× 90％＝ 3893．26元
基本医疗保险封顶线以上部分补助：
总费用＝－970－&#;／89％＝．16元
补助金额＝．16×90％＝．74 元
因为．74 ＞，所以大额补充医疗保险支付费用－补充医疗保险已经支付3893．26＝．74元。医疗保险缴费比例。
补充保险报销总额：3893．26 ＋．74＝元
3、基本医疗保险＋补充医疗保险报销总额：
＋＝元
个人需要自付－＝元。
如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为元。
（二）在黔单位
例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用元，其中：使用乙类药品目录费用为元；使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是：
1、基本医疗保险报销：
（1）计算个人先行负担合计：2640元。其中：
乙类药品个人负担×20％＝2400元、特检特治费用个人负担：1200×20％＝240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为元。
（2）分段分担：
个人负担合计3588元。其中：
起付线：900元（三级医院）
第一段：&#;5000－900 ×20％＝820元
第二段：&#;－5000 ×15％＝750元
第三段：&#;－ ×10％＝500元
第四段：&#;－ ×5％＝618元
统筹基金支付合计元，其中：
第一段：&#;5000－900 ×80％＝3280元
第二段：&#;－5000 ×85％＝4250元
第三段：&#;－ ×90％＝4500元
第四段：&#;－ ×95％＝元
以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20．76％&#;统筹基金报销元，占总支出的79．24％。
2、补充医疗保险报销：
报销金额＝（－900－）×70％＝1881．6元
3、基本＋补充合计报销：
＋1881．6＝．6元。
个人需自付－．6＝4346．4元。
（如未参加补充医疗保险个人自付6228元）
（三）在渝单位：
例3：在岗职工李某（已参加补充医疗保险），53岁，在原内江铁路医院住院，产生的医疗费共1680元。该院的门槛费为560元（地方同级医院的门槛费为640元），使用自费药品及自费诊疗项目费为110元，使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费为420元。
符合基本医疗保险规定的医疗费用为：
1680－110－420×20％＝1486元
1、基本医疗保险报销：
（1486－560）×75％＝694．50元
2、补充医疗保险报销：分为两部分：
（1）门槛费报销：560×30％＝ 168元
（2）门槛费以上、封顶线以下报销：
（1486－560－694．50）×70％＝162．50元
（3）合计： 330．05元
3、基本＋补充合计报销：
694．5＋330．05＝1024．55元
个人自付部分为：
1680－ 694．50－ 330．05＝ 655．45元
（具体规定与各统筹区相关政策不符的，以统筹区规定为准）\u0002
三、基本医疗保险报销时有哪些规定？
1、总原则：自费部分、乙类药及支付部分费用的项目费用的20％及其他限制报销比例以外的项目费用，基本医疗保险、补充医疗保险均不予报销。
2、基本医疗保险门槛费（超过此标准的费用才给予报销）：
（1）在川单位：一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元。起付标准按次计算，一个自然年度内，两次以上（含两次）住二级或三级医院的，起付标准逐次降低80元。起付标准以下的费用由个人账户支付或现金支付。
（2）在黔单位：三级医院及相应医疗机构900元、二级医院及相应医疗机构700元、其他医疗机构500元。一个自然年度内多次住院，按上述标准依次分别降低200元。最低门槛费为三级医院300元；二级医院200元；其他医疗机构100元。
退休人员的门槛费按上述标准分别降低200元，但不得低于最低门槛费。
（3）在渝单位：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。
一年内在原在渝铁路医院住院治疗，门槛费在上述标准基础上逐次降1个百分点。
3、基本医疗保险统筹基金封顶线（一年内最多报销金额，含门诊特殊疾病费用）：
（1）在川单位：目前执行标准元／年。
（2）在黔单位：目前执行标准元／年。
（3）在渝单位：目前执行标准元／年。

四、住院医疗费用报销标准是什么？
1、基本医疗保险报销：
只报销门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分。
（1）在川单位：
报销金额＝（总费用－门槛费－自费部分－乙类药及支付部分费用的项目费用×20％）×（75％＋年龄×0．2％）。
（2）在黔单位：
门槛费以上至5000元（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元至元部分，个人负担15％；元至元部分，个人负担10％；至封顶线部分，个人负担5％。其余部分由统筹基金支付。
（3）在渝单位：
医疗费在门槛费以上至5000元以内&#;含5000元的部分，45岁以下的在职职工按 70％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按 85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至元以内（含元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按 80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在元以上至封顶线的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按 95％支付；其余部分自付。
统筹基金支付金额＝（住院总费用－门槛费－自费部分－乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用×20％）×相应百分比系数。
2、补充医疗保险报销：
（1）基本医疗保险统筹基金门槛费
原铁路医院住院〃门槛费〃：补助在册职工30％、退休人员60％。
（2）基本医疗保险门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分：统筹基金支付后的余额部分，补充保险补助在册职工70％、退休人员90％。
（3）统筹基金封顶线以上部分：补充保险补助在册职工及退休人员均为90％。
（4）补充医疗保险基金封顶线（一年内最多报销）：一个自然年度内补充保险最多可报销15万元。

成都高新区新型农村医疗保障报销范围
1、报销范围
凡农民到高新区社保定点医疗机构（见附件二）就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市医疗服务价格》和《四川省基本医疗保障药品目录》以内的，均属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。
农民因工受伤、致残等医疗费用由用工单位解决，不属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。
2、报销标准
（1）门诊医疗费用
凡在户籍所在街道的社区卫生服务中心（站）进行门诊治疗，诊治费超过10元者，每人每年定额补助10元；未超过10元者，按照实际发生额进行补助。
（2）住院医疗费用
凡在区内社区卫生服务机构住院，医疗起付费为100元，超额部分报销45%；在区社保定点的二级及二级以下医院住院，医疗起付费为300元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销35%；在区社保定点的三级医院住院医疗起付费为700元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销25%。
农民在外出务工期间，在异地（成都市以外）社保定点的医疗机构发生的住院费，除自费部分外，其余费用报销25%。
个人全年多次住院的医疗费分次结付。全年个人报销金额不得超过元。
高新区享受新型农村医疗保障的农民可同时自愿参加农村医疗保险，但报销时只能选择其中一项，不能重复报销。
3、报销程序
医药费用的报销结算坚持简便、就地、快捷的原则，参照社保医疗报帐程序，实行两级结算。即社区卫生服务机构（或社保定点医疗机构）与农民及时结算；社会事业局与社区卫生服务机构每月结算1次，年底对各社区卫生服务中心提供的免费体检费用进行结算。
（一）门诊费用
患者凭本人身份证（户口本）在户籍所在街道社区卫生服务中心（站）就诊，及时结算。
（二）住院费用
在区内社区卫生服务机构住院和经批准同意到一级以上的定点医院住院的患者，由农民个人先垫支，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。
农民外出务工，在异地（成都市以外）社保定点医疗机构住院产生的费用，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。

另：
住院“门槛费” 众多医保病人心头的“糊涂账”
记者随后采访了成都市社保局医保处处长唐韬。唐韬说，“门槛费”是一种不准确的说法，准确的称谓是“统筹基金起付标准”或称“起付线”，它并非是社保局或医院额外向住院患者收取一笔费用，而是政府为参保人员报销医疗费用所划定的一条报账底线。即，社保局只按规定对介于“起付线”与“封顶线”之间的费用予以报销，而低于“起付线”的这部分费用则由患者自己承担。设置“起付线”，目的在于建立职工医疗费用的合理分担机制。据介绍，按照《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，“住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与医保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算”。成都市至今执行的起付标准为，一级医院404．2元，二级医院646．72元，三级医院970．8元；一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1％。2001年，成都市劳动局又规定，起付标准降低后，不得低于一级医院的起付标准。
参考资料：question/.html?fr=qrl3

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