就申请人申请确认XXX与被申请人劳动相关一案，汉族， 本协议书一式叁份。

19XXX年6月7日出生。

【中国法律网 劳动法律文书】息争协议书 申请人：XXX，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，就相干抵偿自愿告竣如下协议： 一、申请人支属XXX与被申请人存在劳动相关; 二、申请人与被申请人以为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速进口辅道产生交通事情死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性付出人民币75000元(大写柒万伍仟元整)， 申请人担保XXX其他支属赞成该协议书，系死者XXX之子。

申请人与被申请人经友爱协商，作为本案工伤抵偿金等统统金钱，不然由XXX包袱责任，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。

被申请人：XXX公司， 申请人： 被申请人 年 月 日 年 月 日 ，本协议自申请人与被申请人具名或盖印之日起见效，职务：司理。

另外申请人不再要求被申请人付出任何金钱或包袱当何责任， 法定代表人：XXX，包罗劳动相关存续时代的任何其他责任，男。