****交警队：

　　(当事人姓名)***，性别**，年数****，身份证号****************，接洽电话**********，住址或单元****************

　　于****年****月***日***时***分，在************产生交通事情，未向人民法院提起民事诉讼，现哀求贵队对交通事情侵害抵偿举办调整。

　　请 求 事 项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人****

　　年***月***日***