委托人：姓名、性别、出生年代、民族、事变单元、职业、住址。 (委托工资单元的，写明单元名称)

被委托人：姓名、性别、出生年代、民族、事变单元、职业、住址。

(被委托人是律师的，只写姓名和地址律师事宜所名称)

委托人因XXXX(写明案件性子及对方当事人)一案，委托XXX为XX(一审、二审或再审)的署理人(或

辩护人)，署理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX(姓名)XXX一案第X审举办辩护”)

(委托经济、民事、行政等案件署理人的，须写明署理权限，出格授权的，应写明授权的详细范畴，如代为告状、提出反诉、举办息争、撤诉、上诉、签收法律文书等)

委托人：(署名或盖印) 被委托人：(署名或盖印)