|
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定：“基本医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。”根据这一要求，劳动保障部等有关部门日前印发了《定点医疗机构管理暂行规定》（以下简称《规定》）。5月19日，记者就《规定》出台的有关问题采访了劳动保障部医疗保险司司长乌日图。
记者：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，出于什么考虑，其好处在哪里？
乌日图：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是在总结国内外经验的基础上提出的。它有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基本的收支平衡。目前，世界上大多数国家也采取这种做法来强化医疗服务管理，控制医疗保险费用支出。在我国近年来的职工医疗保险制度改革试点中，各地也都实行了定点医疗机构管理的办法。
但是，由于缺乏全国统一的管理规定，各地在实践中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，没能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实，如有的地方实行广泛定点的办法，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病人“满天飞”的现象，使医疗管理失控；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在高级别的医院，不仅不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，制定一个定点医疗机构的管理规定是非常必要的。
记者：选定定点医疗机构应把握哪些原则？
乌日图：为了在定点中切实引入竞争机制，达到加强和规范定点医疗机构管理、合理控制医疗费用增长、保障职工其本医疗需求的目的，同时又与医疗机构配套改革的有关政策相衔接，《规定》提出了五方面的原则：一是必须有利于促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；二是促进医疗机构合理竞争，降低医疗服务成本和提高医疗服务质量；三是促进分级医疗、双向转诊体系的建立；四是方便参保人员就医并合理引导患者更多地利用基层医疗服务，五是兼顾综合与专科、中医与西医，合理布局，形成网络。
记者：定点医疗机构应具备的资格与条件是什么？
乌日图：明确定点医疗机构的资格和条件，是实行定点医疗机构管理的重要前提。只有通过资格审定，才能使那些医疗水平高、服务质量好、能够积极配合加强费用管理的医疗机构纳入定点范围，以达到保障职工基本医疗、控制医疗保险资金支出的目的。同时也有利于促进医疗机构在服务质量和服务价格上进行合理竞争。为此，《规定》提出了两方面的资格条件：一是作为医疗机构，从行业规范管理的角度必须具备的资格条件；二是作为定点医疗机构并为职工提供基本医疗保险定点医疗服务必须具备的资格条件。
记者：对定点医疗机构管理的权限是怎么划分的？
乌日图：为了严格定点医疗机构管理，明确中央与地方、行政部门与事业经办机构的职责，《规定》制定具体的实施意见。二是定点医疗机构的选定实行政事分开，即统筹地区劳动保障行政部门在征求卫生、物价等部门意见的基础上负责医疗机构定点资格的审定；社会保险经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向负责具体定点医疗机构的确定，通过与其签订合同定点加强管理，强化竞争机制。三是劳动保障行政部门会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构可视情节给予警告、取消定点资格等处罚。
记者：对定点医疗机构管理与监督的主要措施是什么？
乌日图：基本医疗保险实行定点医疗机构管理，主要有三个层次：一是对参保人就医进行管理。在保证参保人选择若干定点医疗机构就医的权利的基础上，明确参保人在非定点医疗机构发生费用不列入基本医疗保险支付范围；鼓励参保人就医应逐步建立相应的转诊制度。二是对定点医疗机构进行管理。主要考虑是不越及卫生、物价等部门职权范围，重点是在劳动保障部门的职权范围内，对定点医疗机构提供的基本医疗保险定点医疗服务进行管理，一方面对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出要求；另一方面由社会保险经办机构与定点医疗机构签订合同，从提供定点医疗服务、进行医疗费用结算和审批等方面，明确双方的责任、权利和义务，建立平等的民事关系，而不是行政管理关系，通过合同规范管理。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要明确以下措施：定点医疗机构资格审查并实行年检制度；劳动保障行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构的管理与监督，定期对其定点服务与管理工作情况进行检查和考核；建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度，完善监督机制；对违反规定的定点医疗机构视情节给予警告、取消定点资格等处罚。 |
