合同编号：___________

委托人：_________________　　签订地点：_________________
　　居间人：_________________　　签订时间：____年____月____日

　　第一条　委托事项及具体要求：_____________________________

　　第二条　居间期限：从________年________月________日至________年_______月________日。

　　第三条　报酬及支付期限：居间人促成合同成立的，医疗。报酬为促成合同成立金额的________％或者（大写）_________元。委托人应在合同成立后的______日内支付报酬。未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。

　　第四条　居间费用的负担：居间人促成合同成立的，居间活动的费用由居间人负担；未促成合同成立的，委托人应向居间人支付必要费用（大写）______元。

　　第五条　本合同解除的条件
　　1．当事人就解除合同协商一致；
　　2．因不可抗力致使不能实现合同目的；
　　3．在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务；
　　4．当事人一方迟延履行主要义务，经催告后在合理期限内仍未履行；
　　5．当事人一方迟延履行义务或者有其他违约行为致使不能实现合同目的。

　　第六条　委托人的违约责任：________________________________

　　第七条　居间人的违约责任：________________________________

　　第八条　合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第________种方式解决：
　　（一）提交_________________仲裁委员会仲裁；
　　（二）依法向人民法院起诉。

　　第九条　其他约定事项：_____________________________________

　　第十条　本合同未作规定的，医疗。按《中华人民共和国合同法》的规定执行。

委托人（章）：

住所：

法定代表人：

居民身份证号码：

委托代理人：

电话：

开户银行：

账号：

邮政编码：

居间人（章）：

住所：

法定代表人：

居民身份证号码：

委托代理人：

电话：

开户银行：

账号：

邮政编码：手术同意书。

鉴（公）证意见：

鉴（公）证机关（章）

经办人：

　　　年　月　日