余育森

柳州医学高等专科学校外科教研室

医疗文书

Ø处方

Ø知情同意书

Ø门诊病历

Ø住院病历

Ø医嘱

Ø护理记录麻醉记录

Ø各种申请和报告单

病历书写规范

病案(病历)重要意义-1

Ø最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的"举证责任倒置"。

Ø国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定"医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料"。明确患者有权复印或复制病历。

Ø《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。

Ø病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。

Ø是医院评审的重要内容

病历书写基本规范

Ø基本要求

1、客观、准确、真实、及时、完整

2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3、书写工整，字迹清晰，对于个人贷款买房的条件。表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。

4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。

5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。

门(急)诊病历书写要求及内容

1、初诊病历记录:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

2、复诊记录:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。

3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。

住院病历书写要求及内容

Ø住院病历包括:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。

住院志

Ø住院志实质是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

Ø住院志的书写形式:入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

Ø各种记录完成时间:入院后24小时内。

病程记录的内容及要求

Ø首次病程记录:入院8小时内完成;内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

Ø日常病程记录:首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。(危重病人记录时间应具体到分钟)

Ø上级医师查房记录

Ø术前小结:手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意