医生在未经病患同意的情况下，为病人进行了术后修补，是否侵犯病人知情权?原本是留院观察的病人，却突然死亡，是否“观察”不到位?今天上午，法院和法院同时向社会发布《2011年损害责任纠纷审判白皮书》，一些医院存在病历制作不够规范、手术准备不够充分、告知有所欠缺等诸多问题，而部分患者也存在“过度维权”。现实中的医患纠纷，处理起来并不那么简单。

　　■典型案例

　　术后复诊修补，是否侵犯知情权

　　不久前，孙女士因为肛瘘在黄浦区一家三甲医院就诊并接受手术治疗，可出院后孙女士的病情恢复并不理想。几次复诊后，孙女士竟发现复诊中医生对她实施了第二次手术。孙女士称当时医生既没有书面告知要对其再次进行手术，也没有征得她的同意，更没有制作相应的手术和病历记录。

　　孙女士认为，医生的行为剥夺了她的知情同意权，因此将医院告上法庭，索赔后续治疗费及精神抚慰金近万元。

　　庭审中，医院辩称，医生只为孙女士实施了一次手术，然后根据术后伤口的恢复情况进行了修补，并未实施第二次手术。而且当时医生已口头告知，并征得了患者同意，不存在未经同意施行手术的情况。

　　日前，在黄浦法院的主持下，医院从规范自身医疗行为的角度自愿对孙女士进行适当补偿，孙女士当场接受被告的履行款并向法院申请撤诉。

　　植入钛板外露，是否不合格产品

　　黄女士在本市一家知名医院接受上颌骨截骨术，手术中医生在截骨处植入4块钛板。然而手术后仅3个月，由于植入的钛板外露，造成黄女士面部外形不对称，想知道婚姻。黄女士只能再次到该院接受手术拆除钛板。

　　黄女士认为，钛板外露是因为医院的钛板有质量问题。据黄女士讲，当时在进行拆除钛板手术前，她向医院要求拿回拆除的钛板，可医院术后却以找不到为由拒绝交还。黄女士还发现，医院给她使用的两块钛板无追溯卡，是不合格产品。于是，黄女士向医院和钛板的生产厂家提出10万元的赔偿要求。

　　对此，医院辩称，钛板外露是因为黄女士左上颌骨的客观情况造成的，医院购买的钛板三证齐全，产品验收合格，医院有该产品齐全的登记表备案。当时黄女士并未提出要保留拆除的钛板，根据相应规定，拆除的钛板属于医疗废弃物，已经处理。生产厂家也辩称该公司生产的产品证照齐全，不存在质量问题。

　　法院经审理认为，虽然黄女士主张手术中使用的植入钛板有质量问题，但未能提供有效证据加以佐证，医院已举证证明其系依照规定采购、使用及废弃讼争产品，钛板的生产企业也举证证明其产品证照齐全合规，药监部门也认为检查中并未发现钛板有质量方面的可疑情况。最终法院驳回黄女士的诉讼请求。

　　留院观察死亡，是否抢救不及时

　　李先生的妻子因身体不适摔倒而被送往医院急诊。当时，李先生的妻子被诊断为头部外伤并有甲亢和糖尿病，医生对她进行保守治疗，并留院观察。

　　李先生称妻子被送到急诊室后第二天下午，病情突然发生变化，医生为其注射胰岛素，期间未进行其他治疗和诊断。到了次日早上6点多，李先生发现妻子已昏迷，马上通知医生，医生为李先生的妻子测量血糖但未能测出，一个小时后再次测血糖为1.18，期间医生仍没有进行有效的抢救，直至早上8点多，白班医生上班后，妻子才被送入抢救室抢救。最终李先生的妻子因抢救无效宣告死亡。

　　李先生认为，妻子入院时神智清晰，但经医院诊治后，血糖急剧升高，医生对其使用胰岛素降血糖，未对患者用药情况进行观察，由于医务人员治疗不当、抢救不及时，导致他的妻子病情恶化直至死亡，因此要求医院赔偿21万元。

　　医院辩称，患者当时入住被告医院的急诊室，院方已告知需家属对患者进行陪伴，患者家属发现患者血糖低时未及时通知被告，诊治医生在发现患者血糖低时已注射了葡萄糖并将其送往抢救室，并非等白班医生上班后才对患者进行抢救。

　　法院审理后认为，作为专业的医疗机构，医院对病人的病情发展应当作出正确诊断，并施以正确的治疗方案及措施。根据技术鉴定书的分析意见，医院对于危重留观患者病情严重性预判不足，观察不到位，违反现行医疗常规，未能及时发现病情变化以调整治疗措施，该医疗过失与患者的死亡发生有一定相关性。患者自身病情的严重性，则是导致不良后果的主要原因。为此，法院认定医院应承担相应的民事责任，赔偿李先生6万余元。

　　■主要特点

　　涉诉医疗机构由集中转为分散

　　2011年度徐汇法院审结的医疗损害责任纠纷案件中，涉案医院共19家，相比2010年度大幅增多。既有三级医院，也有二级医院，既有国营医院，也有民营医院，既有本市医院，也有外省市医院。

　　有一种特殊的情况出现，即外省市的患者在外省市医院完成主要医疗行为，在本市医院往往只有一次门诊医疗，患者为规避在外省市医院所在地区诉讼的风险及出于对当地医疗鉴定的不信任，将本市医院和外省市医院列为共同被告，向法院提起诉讼。

　　此类案件在审理中往往存在送达及通知困难，造成鉴定及审理的周期较长。根据鉴定结论及案件审结情况，外省市医院在涉诉案件中均构成医疗事故，并承担主要责任。

　　患者要求使用侵权责任法致诉请标的高涨

　　2011年度涉诉案件中，患者在提起诉讼时，其起诉内容尤其是诉讼请求较前有一定变化，主张金额也有一定增加。造成这种变化的原因在于2010年 7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施。患者作为原告在提起医疗损害责任纠纷时，往往开始按照《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，参照一般人身损害赔偿案件的赔偿标准主张诉讼请求。

　　然而，2011年度，徐汇区法院审结的医疗损害责任纠纷案件，涉案的医疗行为及产生的后果均发生在2010年7月1日之前。根据最高院的相关解释，涉案的医疗争议仍应适用《医疗事故处理条例》，无法适用侵权责任法，故在案件审理中需承办法官进行释名，由此也增加了当事人的对立情绪，对审理工作产生较大的障碍。

　　协调化解效果显著大大缓解审判庭工作压力

　　2011年度审结的医疗损害责任纠纷中，撤诉结案23件，调解结案37件，均为近几年之最。尤其是法院诉调对接中心成立后，医疗纠纷诉前委托人民调解机制发挥了较大的作用，诉前调解案件达31件，大大减缓了审判庭的工作压力。

　　■存在问题

　　违反诊疗常规，治疗方法欠妥

　　这是确认医院对患者构成侵权行为的法定理由之一。因为符合诊疗常规是医院进行诊疗活动的前提条件。医师应加强自身业务能力学习，严格按照治疗规范实施诊疗行为，避免诊断的随意性，杜绝诊断不当或漏诊。

　　病史书写管理仍为争议焦点

　　不少医疗纠纷起源于病历的制作、修改和保管不规范。有的病历未能严格按照书写规范进行修改，导致患者或家属认为病历系医生事后涂改或添加，因而在对送检材料进行质证时对病历的真实性提出异议。

　　有的出现病历代书写或代签名的情况，导致患者对病历的真实性产生质疑。

　　有的医务人员在诊疗记录或检查报告上对患者个人信息的记载不准确，出现“张冠李戴”的现象;有的手术名称书写欠缺规范，导致患者对手术内容的理解及手术行为的实施产生异议。

　　责任心不强，仓促或延误治疗

　　医师在对患者治疗时，应注重职业操守的培养。医师责任心不强，往往会导致仓促治疗或延误治疗时机，造成不良后果。在一些因产前检查不当而引发的医患纠纷中，医院对孕妇的产前检查不够仔细，导致缺陷婴儿出生。

　　医患沟通不够，告知有所欠缺

　　医患双方应当及时进行沟通，尤其是医院方应全面考量患者疾病整体治疗流程，将治疗目的、治疗方案、治疗风险等相关信息告知患者，使得医患双方能够有效配合，达到治疗效果。

　　术前准备不充分，防范不足

　　有的医生因手术前对病情估计不足，未能制定详细的手术方案及突发情况预案，一旦病情发生变化，则往往缺乏必要的补救措施，一旦处置不及时，就容易出错。有的对患者术后观察不到位，未能针对患者病情的变化及时采取有效的治疗措施，延误了治疗的时机。

　　■法院建议

　　可建立医疗事故责任强制保险制度

　　针对医疗纠纷案件审理中反映出的医疗机构存在的问题，黄浦法院和徐汇法院建议：加强诊疗活动管理力度，提高规范意识和服务水平;重视诊疗过程各个环节，力促医患矛盾实质性减少;积极参与医疗纠纷诉讼，建立医方科室代表出庭应诉制度;高度重视医患矛盾应对，谨慎处理患方闹访事件。

　　法院也建议可参照设立道路交通事故强制责任保险的做法，建立医疗事故责任强制保险制度。通过保险公司转移医疗机构的部分赔偿责任，一方面可免除医生执业的后顾之忧，另一方面有利于缓解医患关系。

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