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Keywords:Anemia，aplastic； Cord blood stem cell transplantation； Alleles； Body weight 高级检索 订阅本刊 评论 相关作者文献 on Google on Google Scholar 相关文章页面 on Google on Google Scholar 异基因造血干细胞移植是治疗重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)最有效的方法之一。近年来，由于受到HLA基因配型的限制，脐血作为骨髓、外周血以外的造血干细胞来源，日益受到人们的重视。自从世界上首例脐血造血干细胞移植(简称脐血移植)于1988年获得成功以后，近十年来，脐血移植取得了重大进展，并显示出巨大的潜力。济南军区总医院血液科于2003年1月至2007年9月应用脐血移植治疗重型SAA(包括Ⅰ型和Ⅱ型)21例，取得了较为满意的效果，报告如下。 资料和方法 一、一般资料 所有病例均为2003年1月至2007年9月我科收治病例。患者经血象、骨髓穿刺及活检、骨髓CFU-GM体外培养确诊为SAA。诊断均符合1987年第四届全国再生障碍性贫血会议修订的诊断和疗效标准[1]。21例患者中SAA Ⅰ型16例，SAA Ⅱ型5例。其中13例为体重60 kg以下的少年儿童(SAA-Ⅰ型9例，SAA-Ⅱ型4例)。8例为体重超过60 kg的青少年和成年人(SAA-Ⅰ型7例，SAA-Ⅱ型1例)。根据是否有血缘关系以及HLA基因配型情况分为五组(表1)。 表1 五组SAA患者基本资料 组别 性别(例) 中位年龄 [岁，(范围)] 诊断(例) HLA配型 血型(例) 男 女 SAA-Ⅰ SAA-Ⅱ 相合 主要不合 次要不合 A组 1 1 8(8，8) 0 2 6/6(有血缘) 2 0 0 B组 1 1 15(21，8) 2 0 6/6(无血缘) 1 0 1 C组 0 4 14(6～24) 4 0 5/6(无血缘) 2 1 1 D组 6 4 11(2～23) 8 2 4/6(无血缘) 8 1 1 E组 2 1 16(7～25) 2 1 3/6(无血缘) 2 0 1 合计 10 11 16 5 15 2 4 A、B、C、D组所有患者均经X线胸片、心电图、心脏彩色超声、肝、肾、肺功能检查均正常；肝炎病毒(HAV、HBV、HCV)检查、巨细胞病毒、IgG、IgM、EB病毒抗体均为阴性。E组中仅1例SAA-Ⅱ型患者巨细胞病毒IgM阳性，余项均正常。 二、方法 1. 脐血供应：20例患者分别采用山东省脐血库、北京脐血库、四川脐血库供应的合格脐血。应用1份脐血的患者，于移植当天自外周静脉输入。采用2份脐血的患者，则分别于移植当天和＋1 d自外周静脉输入。输注的脐血，单个核细胞数在(3.2～10.8)×107/kg(应用双份脐血者则两份脐血的单位单个核细胞数相加)。A组2例患者：1例脐血加骨髓，单个核细胞数3.4×107/kg；1例3.2×107/kg。 2. 预处理方案：(1)18例患者使用环磷酰胺(Cy)＋抗人淋巴细胞球蛋白(ALG)/抗胸腺细胞球蛋白(ATG)预处理方案：Cy 50 mg·kg－1·d－1×2 d，ALG 15 mg·kg－1·d－1或ATG 3 mg·kg－1·d－1×5 d。(2)3例SAA-Ⅱ型患者使用Cy＋ATG(兔)(北京天坛生物制品有限公司)＋甲酰四氧叶酸(FA)预处理方案：Cy 50 mg·kg－1·d－1×2 d，ATG 3 mg·kg－1·d－1×5 d，FA 30 mg·m－2·d－1×5 d。 3.脐血输注：脐血输注前给予地塞米松5 mg静推、非那根25 mg口服、度冷丁50 mg肌注预防脐血中二甲基亚砜保存液可能会引起的头痛症状。 4.预防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)：环孢素A(CsA)1.5～3 mg·kg－1·d－1静滴，移植前1 d开始，待患者胃肠道不良症状缓解可以口服用药时改为口服6～8 mg·kg－1·d－1，分2次服用，同时根据CsA血药浓度(维持在150～400 μg/ml)调整药物使用剂量，共使用3～6个月。霉酚酸酯(MMF)每次600～1 000 mg/m2，口服，1次/12 h；移植前第3天开始，共用35 d。不使用甲氨蝶呤(MTX)，以减少对脐血的损伤。 5. 支持治疗：＋2 d开始静脉滴注血清粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5 μg·kg－1·d－1，直到WBC恢复至4.0×109/L以上逐渐减量至停用；每天行血细胞分析检查，当Hb低于60 g/L、PLT低于20×109/L时输注经过射线辐照的浓缩红细胞、浓缩血小板。移植期间根据患者饮食情况及监测肝功生化，及时对症使用氨基酸、脂肪乳、白蛋白等营养用药及保肝用药。 6. 移植患者植活证据的检测：所有移植后造血重建顺利的患者于1个月、2个月、3个月、6个月、1年，采用PCR检测DNA短串重复序列(STR)，证实是否植活及植入情况。 7. 诊断与疗效标准：参考文献[2]。 三、统计学分析 应用SAS 6.1软件进行统计分析，组间比较采用随机区组设计F检验，0.05为显著性水平界值。 结果 1. 造血功能恢复情况：有血缘关系且HLA基因配型完全相合的A组患者所进行的脐血加少量骨髓的混合移植，血象恢复较快，能很快达到造血顺利重建。无血缘关系的B、C、D、E组也同样能达到造血较快速的重建。五组患者血象及骨髓系恢复情况经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。以上结果表明：脐血移植治疗SAA疗效佳，各组造血均恢复较快，且脐血对HLA基因配型要求并不十分严格，HLA基因一到多个位点不相合的患者也同样能达到很好的疗效，使更多SAA患者能够获得脐血移植的机会，而获得重生(图1，2)。 2. SAA-Ⅰ和SAA-­Ⅱ型患者脐血移植后疗效比较(表2)：21例脐血移植患者中，SAA-Ⅰ型16例，SAA-Ⅱ型5例。16例SAA-Ⅰ型的患者，1例(体重78 kg，双份脐血)于移植后＋13 d WBC恢复至1.0×109/L，＋28 d恢复至4.4×109/L，PLT升至18.0×109/L，Hb升至73×109/L，移植1个月后骨髓象示：粒系增生活跃，红系、巨核系增生仍极度低下。该例于移植后＋57 d突发脑栓塞，脑部CT和MRI检查大脑中动脉不显影，经抢救无效死亡。余15例，血象及骨髓象均恢复良好。而SAA-Ⅱ型的5例患者中，2例造血重建顺利，1例双份脐血移植患者，移植时使用Cy＋ATG＋FA预处理方案，移植－2 d出现发热、关节疼痛，诊断为重度血清病，虽经大剂量激素、血液透析、血浆置换等措施积极抢救无效，结婚条件。于移植＋5 d死亡。另有2例患儿(包括1例有血缘关系脐血＋骨髓移植患者，移植后呈嵌合植入)，血象恢复缓慢。但均较治疗前输血次数减少，血小板保持在20×109/L左右。基本脱离输注浓缩血小板。 表2 SAA-Ⅰ和SAA-Ⅱ型患者脐血移植后疗效比较(例) 3. 体重与疗效的关系(表3)：21例重型SAA患者中体重大于60 kg的共8例，SAA-Ⅰ型7例，SAA-Ⅱ型1例。SAA-Ⅰ型患者中，如前所述，移植中1例移植后＋57 d死于突发脑栓塞，其余6例均获得完全造血重建。惟一1例SAA-Ⅱ型患者死于重度血清病，三系均未获得造血重建。体重小于60 kg的共13例，SAA-Ⅰ型9例，SAA-Ⅱ型4例。SAA-Ⅰ型9例全部顺利获得造血重建。4例SAA-Ⅱ型患者，有2例造血功能获得部分造血重建。病情较治疗前相对稳定，输浓缩血细胞次数减少。PLT恢复至20×109/L左右，基本脱离输注浓缩血小板。 表3 21例SAA患者体重与疗效的关系比较(例) 4. GVHD发生情况：21例患者中，仅1例有血缘关系的患者发生Ⅱ度GVHD，其余20例均未发生明显的GVHD。 5.主要并发症发生情况：感染的发生情况：21例患者脐血移植中发生了各种感染，占40.9%，其中肺部感染5例，上呼吸道感染3例，化脓性扁桃体炎1例，经各种抗感染治疗，均得到有效控制。无一例因感染而死亡。以上结果提示感染是脐血移植的主要并发症，由于本研究采用了较低剂量的预处理方案，且加重了免疫抑制，所以移植期间感染的发生率增高，但经过积极处理，大多能很好地控制。 其他并发症的发生情况：由于应用脐血移植治疗SAA患者的预处理方案中含有ATG/ALG，所以21例脐血移植患者中有2例发生了血清病，1例经积极治疗很快恢复，而另1例则因重度血清病于移植后＋5 d死亡，提示血清病在本病治疗中也可能是一个严重的并发症，应高度警惕，预防该病的发生与发展。 另外，有1例在移植后因脑血管畸形发生了脑血管栓塞死亡，结果提示，有头痛病史的患者，脑血管检查应列入移植前正常查体项目，若今后在移植中有此类情况发生，应高度重视，并进一步研究和探讨其发生机制。7例患者出现低蛋白血症，5例预处理期间出现肝功能异常，但程度均较轻，待停用预处理及患者胃肠功能恢复并给予相应的保肝治疗，以上指标逐渐恢复正常。 6.脐血移植后证据的检测情况：A组中1例在移植后1个月、3个月、6个月经STR-PCR检测均为完全植入，1例移植后1个月STR-PCR呈68%植入，2个月后呈36%植入，3个月后呈供者被完全排斥。其余无血缘关系的19例脐血移植，于移植后1个月、3个月、6个月经STR-PCR检测均提示未植入，但疗效却十分显著，优于单纯应用ATG/ALG、CsA、生长因子、丙种球蛋白等治疗的疗效。特别是儿童，疗效更佳，且死亡率低。以上结果提示脐血移植/输注治疗SAA并不一定要强调植入，疗效佳、风险低是选择脐血移植/输注治疗SAA的重要条件。 讨论 SAA是一个治疗难度大、死亡率高、严重威胁人们生命的较为常见的疾病。异基因造血干细胞移植是治疗该病的有效方法之一，但由于我国实行独生子女政策，且目前国内骨髓库容量少，HLA基因配型要求严格，寻找非血缘关系的HLA基因配型全相合供者时间过长，SAA患者难以度过出血、感染关。目前国内外报道一致认为，脐血移植由于其较骨髓移植有更高的耐受性，HLA基因配型要求较低，供受者间HLA 0～2个位点不合，也能顺利进行移植[3]，移植时较易找到供者，且移植后GVHD发生率较低，严重病例较少，GVHD能更好地控制[4]。目前接受脐血移植的大体重儿童和成人患者越来越多。本研究治疗21例SAA患者，完全造血重建率达80.95%，取得了明显优于国内外其他治疗的疗效，特别是对于儿童，疗效更为明显，且至今无一例死亡。 1. 单个核细胞数及HLA基因配型对脐血移植的影响：目前骨髓移植治疗SAA的报道较多，但Gabriel等[5]报道1/3患者可因植入失败或移植物被排斥而失败。脐血移植的成功率则更低，两年生存率仅为21%，从而提示造血干细胞移植治疗SAA的难度较大，虽然脐血移植近年来有了较大的发展，但至今仅有少数成功病例的报道。Gluckman等[6]从欧洲脐血移植的结果分析，提出脐血移植成功的最终安全单个核细胞数为2.0×107/kg(受者体重)，并认为只要细胞数达到一定量，1份脐血能满足1个成人移植的要求。但近年来，随着移植病例的增多，逐渐认识到CD34＋细胞过低(＜1.0×105/kg＝的情况下，虽单个核细胞数量达到“安全水平”，但仍不能成功植入，并提出影响植入的因素是单个核细胞数量，尤其是CD34＋细胞的数量。我们在移植中也体会到，脐血的单个核细胞数和CD34＋细胞的数量是移植成功的重要因素之一。黄绍良[7]进一步提出：脐血移植HLA基因配型要求并不十分严格，即使HLA基因多个位点不合的脐血移植，其效果也与HLA基因相合的脐血移植相当。这与本研究的观察结果相一致，这也提示我们，在选择脐血时应尽量选择单个核细胞数和CD34＋细胞数较高的脐血，在脐血单个核细胞数足够的情况下，再尽量选择HLA基因相对一致、血型一致的脐血。这将更有利于术后造血功能的顺利重建。 2. SAA类型对脐血移植疗效的影响：关于SAA-Ⅰ型首选造血干细胞移植治疗，国内外已有定论，我们的临床治疗结果也表明，脐血移植治疗SAA-Ⅰ型是个较为安全、有效的治疗方法，在没有血缘关系的HLA配型全相合供者的情况下，应尽快考虑应用无血缘关系的脐血移植/输注治疗。但对于SAA-Ⅱ型是否行造血干细胞移植及移植时机一直有争议。由于该病是慢性再生障碍性贫血恶化所致，此类患者病程长，全身情况差，输血次数多，常合并有多种并发症，且经常应用多种治疗疗效不佳，预后凶险。所以这些不利因素常常困扰着移植医务人员。邵秀茹等[8]应用脐血移植治疗3例SAA-Ⅱ型患者，收到了较为满意的疗效。本研究结果也证实，虽然脐血移植治疗SAA-Ⅱ型疗效较SAA-Ⅰ型差，但在目前没有治疗SAA-Ⅱ型的有效方法时，也是一个较好的治疗方法。由于我院病例数仍较少，需进一步观察、探讨其移植的时机和改进方法，提高疗效。 3. 体重对脐血移植的影响：关于成人脐血移植问题，近些年来是人们一直关注的方向。1998年广州市第一人民医院血液科用无关供者脐血成功治疗了1例SAA患者，体重达60 kg，至今外周血及骨髓系正常[9]。低体重儿童的SAA-Ⅰ型患者治疗效果最佳，而体重较大的成年人SAA-Ⅰ型疗效也较好，从而证实：体重并不完全是无关供者脐血移植的障碍。对于低体重的SAA-Ⅰ型患儿，在无同胞供者和近期找不到HLA基因配型全相合的供者的情况下，脐血是安全可靠的最佳替代供体。应首先尽早选择无关供者的脐血移植/输注治疗。低体重的SAA-Ⅱ型患儿，虽疗效不如SAA-Ⅰ型患儿佳，但4例中有2例4～5个月内血象及骨髓均完全恢复正常，2例达部分造血重建，且无一例死亡。故对于此类患者，在其他治疗疗效不佳时，也应考虑无关供者的脐血移植/输注，但仍需进一步探讨适应证和提高疗效。对于体重大于60 kg的SAA-Ⅰ型患者，在无同胞供者且近期找不到HLA基因配型完全相合的供者的情况下，亦可大胆地选用双份或多份脐血移植/输注治疗。双份或多份脐血不一定配型完全相合，但输注脐血的单个核细胞数量却十分重要，双份或多份脐血可支持移植早期造血，从而克服单份脐血的数量不足。 4. STR植入与SAA疗效关系：值得提出的是，本研究21例患者中只有2例经STR-PCR基因检测证实植活，其余19例均未植入，但未植入的患者中16例达到完全造血重建，完全造血重建率达到84.2%，优于其他治疗SAA方法的疗效。故通过本研究可以看出，利用脐血移植/输注治疗SAA不一定要强调供者植活，只要疗效好且副作用少、并发症轻、死亡率低，这个方法就值得推广应用。 目前临床中仍需更多的病例观察、研究来探讨SAA-Ⅱ型的脐血移植时机、方法和成人双份或多份脐血移植的疗效。同时进一步研究脐血扩增方法。相信，脐血移植一定会跨越配型和体重障碍，造福更多的SAA患者。 (本文图1～2见PDF) 参考文献 [1] 郑信华，谢美容，葛书霞，等.36例再生障碍性贫血的临床分析.中国医学研究与临床，2004，2(10)：8－9. [2] 张之南.血液病诊断及疗效标准.第2版.北京：科学出版社，1998.33－39. [3] Gluckman E.Current status of umbilical cord blood hematopoietic stem cell transplantation.Exp Hematol， 2000，28(11)：1197－1205.[PubMed] [4] Rubinstein P， Carrier C，Scaradavou A，et al.Outcomes among 562 recipients of placental-blood transplants from unrelated donors.N Engl J Med， 1998，339(22)：1565－1577.[PubMed] [5] Gabriel I ，Apperley J， Bower M，et al.A long-term durable remission with high-dose therapy and autoloyous stem cell transplant for stage IVB HIV-associated Hodgkins disease.AIDS，2008，22(4)：539－540.[PubMed] [6] Gluckman E.Use of hematopoietic stem cells from cord blood for allogenic transplantation in man.Bull Acad Natl Med，1998，182(2)：337－348.[PubMed] [7] 黄绍良.儿童脐血造血干细胞移植的进展和对策.中华儿科杂志，2001，39(10)：577－578. [8] 邵秀茹， 邹姝华， 陈煜，等.非骨髓清除性、无关供者脐血移植/输注治疗重型再生障碍性贫血Ⅱ型.航空航天医药，2001，12(4)：203－204. [9] 吴南海.儿童脐血造血干细胞移植现状及动向.中国小儿血液学与肿瘤杂志，2006，11(2)：96－封四. (责任编辑：admin) |
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