医疗事故处理

一、医疗事故的界定与分级

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗行为构成医疗事故，必须同时具备5个构成要件，所谓构成要件就是缺一不可必须同时具备的必要条件。根据《医疗事故处理条例》第2条的规定，“医疗事故”的构成要件至少应包括以下几方面的内容：（1）构成医疗事故的主体是合法的医疗机构及在本医疗机构注册的医务人员；（2）医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法则、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（3）医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在过失过错；（4）患者要有“人身损害”的后果；（5）医疗行为与损害后果之间存在因果关系。

虽然存在过失，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应该被视为医疗事故；而虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定，还关系到追究医疗机构和医务人员的责任，确定对患者的具体赔偿数额等问题。

（1）医疗事故法律关系的主体双方是特定的，该法律关系只能发生在各类医疗单位或个体行医者与患者之间，其赔偿责任的性质，是医疗单位未尽其与病员形成的医疗法律关系中的义务而承担的法律责任。医疗事故的主体构成要件，是医疗机构及医务人员。之所以强调行为主体只能是医疗机构及其医务人员，是因为如果造成患者人身损害的行为主体不是医务人员，则属于“非法行医”。《中华人民共和国刑法》正是以是否属于医务人员为标志，将医疗活动造成他人严重损害的犯罪行为划分成“医疗事故罪”和“非法行医罪”。《医疗事故处理条例》第61条明确规定，“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼”。

（2）医疗侵害必须违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，才可能构成医疗事故。医疗机构及其医务人员对患者进行的医疗活动，小到注射、拔牙，学会房产纠纷。大到截肢、心脏手术，无不是对患者权利尤其身体权的侵害，而之所以这种行为不被认为是违法行为，就是因为获得了患者的同意，这样就要求医疗机构及其医务人员在从事医疗活动中必须履行对患者的说明义务。实际上，在“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”中包括了大量对医生在医疗活动中征得患方同意的说明义务的规定，例如，《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”如果医疗机构及其医务人员违反这些法定的说明义务，例如在术中没有告知患方，随意改变术式，即使没有损害后果(对疾病而言)，也是侵权的一种表现。

诊疗护理规范、常规通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门制定的各种标准、规程、规范、制度的总称，如临床输血技术规范、医院感染管理规范、医院消毒卫生标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等。狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规涵盖了临床医学二、三级专业学科和临床诊疗辅助专业，包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门制定的对医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的，凡是违反了，必定要出事故。

在以往的医疗事故案件中，与医疗过失有最密切关系的是违反查对制度和值班交接班制度。包括：没有按照要求做到开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号；执行医嘱没有进行“三查、七对、一注意”。所谓三查是摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对是指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意是要注意用药后反应。另外，清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效和批号。如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有没有过敏史；使用化疗等毒麻药时，要经过反复核对；静脉给药注意瓶口有无松动、裂缝；使用多种药物时要注意配伍禁忌；为抢救患者执行口头医嘱时，要反复询问，核对后再执行；每日处理完当日医嘱后，应立即进行核对；每日将全部医嘱核对一遍。

另外，查对制度规定，对患者进行治疗时要认真核对患者的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，有可能将该甲患者实施的治疗，错误地施用到乙患者身上，造成医疗过失。医生值班制度规定，医生值班不得擅离职守，值班医生必须在值班室留宿。如有事必须离开时，应当向护士说明去向。护士值班必须遵照护士长的安排，严格执行本班职责，遵照医嘱对患者进行护理，药房、检验、放射、血库等科室，应根据情况设立值班人员，保证医疗救护工作的顺利进行。在医疗实践中，如果值班人员擅离职守，一旦患者出现突发情况或病情恶化，就可能因找不到医生、护士而贻误抢救时机，造成严重后果。值班医生负责临时性医疗工作和患者临时情况的处理。对急诊入院患者及时检查、书写病历，给予必要的处理。值班医生对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。当班医生应严密观察患者，及时处理有关情况，对当班时就诊的患者作好接诊工作。

查对医嘱失误，错误地执行医嘱用药；查对用药患者失误，错将甲患者的药物用于乙患者身上；错用给药剂量；没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；清点药品未查对标签，造成标签模糊不清、标签与内容而盲目用药；等等。

上述均是违反科学管理的行为，还有违反医学技术常规的行为，如果违反了这些常规就可能构成医疗过失。实践中，医疗技术操作规程的种类繁多，各专业、各科室均有较细致的具体规定。常见的违反操作规程的情况主要包括：护士不遵守有关的注射技术规定造成医疗过失，如常见的断针、注射部位感染和药液外漏造成的局部组织坏死等；手术医生不熟悉有关的基础医学及相关的医学知识，操作中没有严格遵守规程造成医疗过失等等。

（3）医疗事故在主观上要求行为人存在过失过错，即医务人员应当预见自己的行为可能产生造成患者人身损害的后果，因为疏忽大意而没有预见或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。如果医务人员不能预见的情况，看看医疗纠纷案例。比如医疗意外，则不构成过失。过失，是行为人实施某种行为时的一种主观心理状态。与其并列的另一种心理状态是故意。但在医疗事故中是没有故意的，如果医生在实施诊疗行为时故意造成患者的死亡、残废等不良后果，就不是医疗事故了，应追究其故意伤害罪或者故意杀人罪的刑事责任。可见，医疗事故的行为人（医务人员）在其实施诊疗行为时，其主观心理状态只能是过失的。包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种情况。就是说，医生必须是有、基于疏忽大意或过于自信这两种心态下实施诊疗行为，造成了严重不良后果的，才能认定为医疗事故，因为这样才能促使医务人员认真负责地执行为患者提供诊疗服务的职责，才能更好地保护受过失行为损害的患者的合法权益。

疏忽大意的过失，是指在医疗事故过程中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果，因为疏忽大意而未能预见到；或对于危害病员生命、健康的不当做法，应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。通常表现为：（1）不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推委、拒治；（2）对病史采集、病员检查处理漫不经心，草率马虎；（3）擅离职守，延误诊治或抢救；（4）遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干；（5）擅自做无指征或有禁忌症的手术和检查等。

过于自信的过失，是指行为人虽能预见到自己的行为可能造成病员的危害后果，但轻信靠自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使对病员的危害结果发生。通常表现为：遇到本不胜任的工作，自认为可以胜任，或自认为经验丰富，对病情分析不周密仅凭印象蛮干等。

司法实践中，认定医疗事故责任中行为人的过失时，应从两个不同层次的标准判断：第一层次，以是否违反“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”为标准。第二层次，以合理的技能与注意为主要标准，而以地理范围的差异作为辅助标准。即在审理医疗损害案件中，如果没有发现医疗机构及其医务人员在医疗活动中存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为存在，则要依据事实判定医疗机构及其医务人员在对患者进行医疗活动时，是否已经尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准。如符合，即使治疗结果不理想，甚至有不幸发生，医疗机构及其医务人员也不应被认定为有过失，不应对该后果承担责任。否则，就应当承担责任。以“地理范围的差异”作为辅助性标准，是由于我国幅员辽阔，各地经济、文化发展状况存在相当的差距，因此，医疗机构的硬件设施以及医务人员的技术知识水平、医疗经验等也存在一定的差异，尤其是我国的一些偏远山区或农村，这些地方的医疗机构和医务人员由于主、客观多方面条件的制约，对现代医疗知识及医疗技术更新、进步知之甚少。因此，判定他们的医疗活动是否存在过失的时候不能以大中城市的医疗机构及其医务人员的技术设施与知识技术水平、医疗经验为依据，而应以同地区性相类似地区（指发展水平大致相当，环境，习俗，人口等相似地区）的医疗机构及医务人员的技术设施与知识技术水平、医疗经验为准。当然，采用“地理范围的差异”这一辅助性标准并非意味着要维护落后的医疗技术水平，随着现代社会交通通讯的发展，这一标准是会发生变化的。

（4）医疗损害构成医疗事故，主要是要存在过失的医疗行为，另外过失行为也必须要造成患者人身损害的后果，如果仅仅有过失，尚未造成对患者的人身损害，还不能构成医疗事故。所以是否有人身损害的后果，也是判断是否属于医疗事故的一个至关重要的标准。关于人身损害的程度，《医疗事故处理条例》并未作明确的限定，按照《条例》第4条的规定，应包括患者死亡、重度伤残；中度伤残、器官组织损伤导致严重功能障碍的；轻度伤残、器官组织损伤导致一般功能障碍的；其他明显的人身损害后果。

（5）因果关系是任何一种法律责任的构成要件。法律中的因果关系是指行为人的不法行为与损害事实之间的因果关系。医疗纠纷处理。因此，无论是卫生行政部门认定医疗活动中发生的损害是否构成医疗事故从而作出行政处理，还是人民法院对医疗损害诉讼进行审理，都必须确定医疗机构及医务人员的过失行为和患者人身损害之间具有因果关系。医务人员的过失行为和患者的人身损害之间是否具有因果关系，也是判定医疗纠纷是否属于医疗事故的一个重要方面。如果仅有过失行为，但过失行为未造成患者人身损害，或者仅存在患者人身损害的后果，但患者人身损害的后果不是由医疗机构及医务人员的行为导致的，都不能判定为医疗事故。只有查明医务人员的过失行为和患者的人身损害后果之间存在因果关系时，医疗机构和医务人员才承担相应的法律责任。为有助于实践中对医疗事故因果关系的界定，对以下几种常见的因果关系的表现形式简单分析：

1、简单因果关系。即指一因一果关系。例如，子宫肌瘤术后，患者血色素低，需要输血，护士没有认真核对，错误的把B型血输给A型血的患者，产生融血反应，导致患者死亡。这就是由于一位医务人员的失职行为而导致病人的人身损害后果。

2、同时因果关系。即指由于两个或两个以上的行为人的同时过失，共同导致病员的人身损害后果。例如，急性上消化道出血患者，急诊处置后病情稳定，收入消化内科病房，病房主治医生和上级医生没有任何处置同时离岗，患者点滴（急诊处置）结束，家属到处找不到大夫，病情反复，6小时后上消化道再次出血死亡。若两位医生不脱岗，采取积极的治疗措施，死亡事故是可以避免的。二者的共同过失行为直接导致了患者死亡的不良后果。

3、相继因果关系。病人的人身损害，是由于两个或两个以上的行为人的共同过失所致，但这些行为并非是同时发生的，而是先后相继发生的。例如，患者T5、6脱出，放射线科MR报告提示T6、7脱出，骨科手术大夫，没有认真核对，错误的进行了手术。在相继因果关系中，前后行为人对患者人身损害都存在过失，他们的共同行为是造成人身损害的共同原因。

4、异性因果关系。病人人身损害的后果是部分行为人在另一部分行为人过失造成的不良后果的基础上过失造成的。这类因果关系最典型的情况就是交通肇事者、受害者和医师之间的关系。例如，某甲违章开车将行人乙撞伤，甲于是立即将乙送往医院急救，但值班医师借故推委，有条件收治却拒绝收治，致使乙在转往他院的途中死亡。经尸检认定，死者乙最初的创伤若能够准确诊断并给以适当有效的治疗，是可以被挽救的。因此，交通事故与伤者之间不存在直接的因果关系。虽然说没有这次交通事故，乙就不会被送往医院诊治，更不会死亡，但不能就据此就认为二者之间存在着直接的因果关系。乙的死亡是由值班医师的不作为所直接造成的，故医院应承担相应的法律责任。

5、双方因果关系。即指病员的人身损害是由于行为人和病员双方的共同过失所致。为了治愈疾病，一方面要求医务人员做到正确的诊断和治疗，另一方面也要求病员如实陈述自己的病情，与医务人员积极配合，以达到正确诊疗的效果。例如，某患者，因手部外伤感染而自带青霉素到医疗站要求该站医生为其注射。医生要求作皮试，而他说：“我前两天刚用过青霉素，不必作皮试，出了问题我负责。”医生就未作皮试为其肌注了青霉素。随后该患者就大汗淋漓，颜面苍白，四肢抽搐，意识丧失，立即镇刺人中、涌泉穴无效，在送往上级医院的途中死亡。本案中，病员慌称刚用过青霉素，使医生判断失误，是造成该事故的重要原因。但该医生把病员的谎言当真，没有严格遵守青霉素的使用规定，并未采取积极有效的措施，致使病人死亡，医生也应对此负法律责任。但因为医生的过失行为是由于病员的过失行为所助成的，所以，应当减轻医生的法律责任。

实践中因果关系的判定和复杂因果关系中医疗机构的一方原因所起的作用是十分难以断定的，还需要医学会的医疗事故技术鉴定结论。

《医疗事故处理条例》第4条规定：“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果”。第四级医疗事故显然就是造成一般的人身损害事故，界限较宽，将过去规定不予赔偿的所谓“医疗差错”包括在其中。

为了科学的划分医疗事故等级，正确处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，2002年7月19日 卫生部讨论通过了《医疗事故分级标准（试行）》。该标准中列举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果，其中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定、医疗事故争议双方当事人在协商解决医疗事故争议时，应当按照《医疗事故分级标准（试行）》确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级。

《医疗事故处理条例》规定了不属于医疗事故的几种情形：

1、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取的紧急医学措施造成不良后果的。在患者生命垂危的时候，抢救行为具有急迫性，此时，很难要求医疗人员作出全面的、非常准确的判断，因此，在这种情况下，为了抢救患者的生命而采取的紧急医学措施所造成的不良后果，不应当构成医疗事故，否则将不利于对患者生命的抢救。必须具备两个条件：第一，必须是情况紧急，患者存在生命危险，这种危险迫在眉睫。第二，此时的紧急医疗措施应当限于是迫不得已的。如果在救助的时候，明显存在对患者来说可能更好的救助措施，医疗人员没有采取更好的医疗措施，而采取了给患者造成损害的医疗措施，此时，医疗机构应当对患者的损害后果承担相应的责任。

2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。所谓医疗意外事件，是指由于患者的特殊体质或者异常病情而发生的难以预料和防范的不良后果。这在医疗纠纷中经常遇到。但在发生医疗意外事件之前，医护人员应当尽到了所有的合理注意义务，履行了相应的医疗手续，依然无法发现所采取的医疗措施可能会给患者造成损害。也就是说，医疗人员必须是仅仅对不良后果的发生无法预料和无法预防，对于其他的任何事件主观上均不存在过错。

3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料和不能防范的不良后果的。医疗机构必须证明：（1）在现有医学科学技术条件下，发生的医疗损害后果是无法预料的；（2）在现有医学科学技术条件下，发生的医疗损害后果是不能防范的。

4、无过错输血感染造成不良后果的。在医疗过程中，如果医疗人员在给患者输血时履行了相应的操作手续，尽到了合理的注意义务，依然发生了不良后果，医疗机构不需要承担责任。造成输血感染医疗机构虽然无过错，但供血单位有过错的，医疗机构应承担连带责任。医疗机构承担责任后，可以向供血单位追偿。如果医疗机构、供血单位和患者三方均无过错，则根据公平原则，医疗机构承担一定责任。

5、因患者原因延误诊疗导致不良后果的。由于患者对医疗行为不理解，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映病况，不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动，术后过早进餐，由于患者引起的这些原因而导致不良后果的，医护人员不承担责任，不能认定为医疗事故。

6、因不可抗力造成不良后果的。绝大多数情况不可抗力的死亡等不良后果在所难免，这主要是疾病的自然转归所致。其次，是病员发生了现代医学技术能预见，但却不能避免和防范的不良后果的并发症，这种不良后果的发生与医护人员是否存在的医疗过失无直接的因果关系。