保险合同纠纷中举证责任分配及不利解释原则的适用

--云南昭通中院判决杨世发诉巧家保险公司保险合同纠纷案

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裁判要旨

保险人接到保险事故报案后，不尽到现场对保险事故作勘查、核定和定性之义务，而主张事故不属于其保险范围的，不予支持;双方采用其提供的格式条款订立的保险合同，如对合同条款有争议的，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

案情

1997年6月30日，杨世发为其子杨代荣向巧家人寿保险公司(生于1993年8月)投保了"独生子女、青少年两全保险"(下称"两全保险")，被告向原告出具了《保险证》，该保险证附有《云南省独生子女、青少年两全保险条款(试行)》(下称"《两全保险条款试行》")。《保险证》载明受益人为杨世发;保险费按月交付，缴费期间为15年，每期保费50元;保险期至2012年7月1日止，为15年。被告的工作人员在该证上手写注明"意外伤害保险金额每年.00元"字样，并加盖业务用章。2009年1月5日，杨代荣被发现死于其就读中学平时住宿的宿舍内。被告接到报案后，未到现场对被保险人之死作相关勘查、定性，也未主张向鉴定机构申请对死者作死因等鉴定。杨代荣之死，公安机关证明为"突然死亡"，杨代荣生前就读的中学证明为"突然意外死亡"。杨世发已为杨代荣交保险费至2009年6月30日，共计7200元。后杨世发以本诉请求，即要求被告以1万元/年计算15年履行给付其因杨代荣意外伤害死亡的保险金15万元，并给付死亡退保金9954.29元，退还其预交的2009年2至6月的保险费250元，合计.29元。保险公司称杨代荣之死不属其保险范围，只同意作退保处理，即支付所交保险费本金及其利息计9954.29元，看着医疗纠纷咨询。

杨世发诉至云南省巧家县法院。

裁判

巧家县法院经审理认为，被保险人及时向被告报案，已依法完成了出险后自己应尽的义务;被告接到报案后，依法负有对被保险人杨代荣之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对杨代荣之死作死因鉴定的义务，但被告未尽到该义务，故被告对于被保险人杨代荣的死亡不属于"两全保险"保险范围的辩解理由，无相关事实和证据予以支持，依照"谁主张，谁举证"的原则，不予支持被告的该抗辩主张，依法应推定被保险人之死属于原告所投险种之"意外伤害而致身故"的情形。被告应依照合同约定，向原告给付死亡保险金和死亡退保金。

关于死亡保险金的计算，被告出具的《保险证》上特别手写注明"意外伤害保险金额每年.00元"，并在该字样上加盖业务公章，依法属于双方就保险合同作出的特别约定，被告出具的《保险证》及其所附《两全保险条款(试行)》，依法属于格式合同，依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定，应以被告之工作人员手写注明的"意外伤害保险金额每年.00元"作出对投保人杨世发有利的解释，即被告应按1万元/年向受益人杨世发支付意外死亡保险金。但计算年限应自投保之年起，算至被保险人发生保险事故时止的整数年计算为12年。原告的该项主张，符合保险法第三十三条第二款和保监发〔1999〕43号即《父母为未成年子女投保死亡人身保险金额限额的通知》的规定，予以支持。

关于原告请求给付退保金9954.29元的主张，符合双方的合同约定，予以支持。但其退还保险费的请求，因被告已将全部保险费纳入计算退保费，不再支持。其实纠纷。

由此，判决被告给付原告因被保险人杨代荣死亡的意外伤害保险金12万元、死亡退保金9954.29元，合计.29元。

昭通中院经审理认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，于2010年12月9日判决:驳回上诉，维持原判。

评析

本案涉及两个焦点问题:

首先，关于被保险人之死是否属于被告就原告所投保险的保险范围。根据"谁主张，谁举证"的原则和保险法第二十一条"投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人…"和第二十三条第一款:"…保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定…"的规定，保险人在保险事故发生后对保险事故进行调查核实，是保险理赔的必由之路，也是保险理赔的关键工作环节和必尽之义务。本案中，投保人在保险事故发生后，及时向保险人报案，已依法尽到了其应尽合同和法定义务，保险人因惰于到现场对事故进行勘查、核定和定性，纠纷。也未以任何形式向相关鉴定机构申请对被保险人之死作死因鉴定，而主张被保险人之死不属于原告所投保险的保险事故，该主张依法不能成立，应由其对此承担举证不能的法律后果，即应推定被保险人之死属于原告所投险种之"意外伤害而致身故"的情形。

其次，死亡保险金的计算方法。被告向投保人填发的《保险证》上特别手写注明"意外伤害保险金额每年.00元"，依法属于双方就保险合同做出的特别约定，其出具的《保险证》及其所附《两全保险条款(试行)》，依法属于格式合同。依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定，本案应对被告之工作人员手写注明的"意外伤害保险金额每年.00元"做出对投保人有利的解释，即被告应按1万元/年向原告支付因被保险人之死的意外死亡保险金。但计算年限应自投保之年起，算至被保险人杨代荣发生保险事故时止的整数年即12年。

本案案号:(2010)巧民初字第346号;(2010)昭中民三终字第157号

案例编写人:云南省巧家县人民法院周国祥