延误治病时间 加重病情致医疗纠纷

　　【提示】

　　本案是一起因原告认为被告将克隆病(又称克罗恩病)误诊、误治为‘‘混合痔”、“结核”，而延误了对克隆病的治疗时间，加重病情所致的案件。本案的焦点在于如何正确地看待“误诊、误治”。医学上的误诊与法律上的误诊是两个完全不同的概念，要追究法律上的误诊的过错责任关键在于应符合侵权行为民事责任的四个构成要件，特别是要注意医疗机构及其医务人员主观上是否有过错，医疗行为是否违法。

　　原告：希某。女。18岁。汉族。学生

　　被告：上海市某区中心医院

　　上海市某三级甲苓专科医院

　　【案件事实】

　　1999年8月2日，原告因排便不适伴肛门肿块突出，至被告上海市某区中心医院(下简称被告A)就诊，被告A门诊诊断原告患“混合痔嵌顿”，以“混合痔”将原告收住入院。该院医生经肉眼观察和指检后，于1999年8月4日行混合痔切除术，标本进行病理检查。1999年8月6日，该院病理诊断为“结核”。术后，原告时有低热。原告于1999年8月21日出院，被告A嘱其门诊随访，继抗结核治疗，治疗期间，被告A请原告至闵行区结核病防治所门诊就诊，该所建议原告至被告上海市某三级甲等专科医院(下简称被告B)治疗。1999年8月中旬，原告至被告B处诊治，两次病理诊断为“结核病肉芽肿”。1999年9月14日，肿瘤医院和中山医院进行切片会诊，诊断意见为“结核性肉芽肿”。1999年8月17日至1999年10月底、1999年12月初，被专B为原告做抗结核治疗，期间原告低热不断。

　　1999年11月2日，原告转至华东医院治疗。华东医院于1999年11月9日为原告做肠镜病理检查，结合病史考虑为克隆病，并以激素治疗。此后原告的体温趋于正常，病情好转，于2000年1月11日出院，门诊随访。

　　2000年5月30日，仁济医院X线诊断原告的病情为克隆病。2000年7月10日，瑞金医院会诊原告所患为克隆病。

　　原告自华东医院出院后，又至龙华医院、仁济医院、中山医院治疗。

　　原告对被告A的混合痔切除术及抗结核治疗和被告B的抗结核治疗等提出异议，认为存在误诊、误治。2000年2月25日，被告A医务科作出的《关于外科患者希××医疗纠纷的答复意见》认为，该院在为原告医疗期间，手术切除指征掌握适当，会疹、治疗积极;抗结核治疗是专科医院的治疗方案，克隆病的诊断是在排除结核病的基础上逐步明确的。被告A医疗事故处理小组作出的《上海市某区中心医院医疗事件鉴定书》认为，被告A手术切除指征掌握适当，会诊、治疗积极，但术前检查不够充分;抗结核是专科医院的治疗方案，克隆病的诊断是在抗结核药疗效不佳，逐步排除的基础上逐步明确的。2000年6月20日，上海市某区医疗事故技术鉴定委员会作出《书》认为，原告所患疾病系克隆病，诊断明确;根据当时的病情，一个有明显症状和影响生活的肛门肿块具有手术指征，该手术同原告的克隆病发生与疾病的进展无直接的关系，克隆病的诊断较为困难;被告A在原告的疾病诊断及手术时机的选择上尚有不足之处，认为：原告的医疗事件构不上医疗事故。2000年5月25日，被告B作出《医疗事件意见书》，认为：医生根据病人症状、病理报告结果施治并无不当，根据《上海市医疗事故处理办法实施细则》，本事件不构成医疗事故。

　　人民法院审理中，经原告申请，受人民法院委托，上海市医疗事故技术鉴定委员会于2001年11月12日作出《医疗事故鉴定书》，认为，根据原告的病史、临床表现、辅助检查所见，克隆病的诊断明确;克隆病较少见，确诊较困难，被告A、B对原告的诊疗工作符合常规，因此认定，被告A、B对原告的医疗事件不属于医疗事故。原告实际支出的用(人民币)如下：被告A 2 544.80元，被告B 1 050元，瑞金医院610元，肿瘤医院100元，龙华医院1 863元，华东医院12 834.94元，中山医院628.30元，仁济医院1 704.40元，外配药颇得斯安等30 909.26元、艾迪莎2 317.08元。

　　诉讼中，被告A考虑原告的家庭经济条件困难等实际情况，出于人道主义，表示自愿适当补偿原告人民币2万～4万元。

　　【原告诉称】

　　1999年8月2日，原告自感排便不适，至被告A处进行治疗。该院诊断为“混合痔”，并于1999年8月4日进行摘除手术。后该院的病理报告结论为“结核”，要求原告至上海市某区结核病防治所进行治疗。该所认为有异，故介绍原告至被告B处就诊。因当时该病诊断为肺外结核，故于8月16日起将原告安置于原上海市结核病防治中心治疗。经过3个月的治疗，原告病腈反而不断加重，故于1999年11月2日至华东医院医治。经华东医院诊断，原告的病情为克隆病，而非混合痔或结核。原告于2000年1月11日出院。此后，原告在家进行治疗。原告认为，两被告将克隆病误诊为混合痔、结核，并采用不是治疗克隆病的治疗方法，延误了治疗时间，加重了病情，故原告诉请被告A和被告B分别退还医疗费人民币3 269.35元和1 050元，要求两被告赔偿原告3个月的护理费人民币1 800元、交通费人民币939元及在华东医院治疗的一半医药费人民币4 608.35元，要求两被告承担原告今后的医疗费。

　　诉讼中，原告的补充理由如下：被告A对原告未作病因分析，尤其关键的是未做肠镜检查，漏诊造成了误诊;被告A明知没有其他结核病的检验报告佐证，明知手术切除病理呈现“肉芽肿性”，断然诊断“肛门口结核”，形成了第2次误诊;由于误诊，被告A对原告行混合痔切除手术，至少选择的时机十分错误，因未对克隆病作防范治疗措施，造成克隆病爆发。被告B缺乏综合诊断能力，原告术后发热不退，红细胞沉降率持续升高，抗结核治疗效果不好，但被告B始终作抗结核治疗，而未作其他病因分析，也未建议或对原告进行肠镜检查，客观上延误了原告的病情。原告认为，克隆病是免疫性疾病，发病率逐年上升，以青少年女性见多，上述两被告医务人员工作责任心不强，疏忽大意，酿成误诊、误治，延误和恶化了原告的病情。原告现损失(人民币)如下：医药费共58 427元，包括被告A 3 401.35元、被告B 1 050元、华东医院15 770?78元、中山医院700.30元、仁济医院1 704.40元、瑞金医院610.80元、肿瘤医院100元、龙华医院1 863元，以及外配药颇得斯安30 909.29元、艾迪莎2 317.08元;护理费和营养费各18 000 元 (按每月600元计算30个月)，交通费2 000元，鉴定费550元，补课费36 000元(数学、语文、外语三门主课按每月1 200元计算30个月)，医疗依赖的医药费1 680 000元(按每月2 500元计算56年)。上述合计人民币l 812 977元。诉讼中原告变更诉讼请求，按60%计算要求两被告赔偿人民币1 087 786元。

　　为支持其诉讼请求，纠纷。原告提供证据如下：

　　(1)被告A处的门诊病史卡、住院病史总结、病理诊断报告。原告旨在证明其在该被告处的医治经过，该被告未对原告做作全面检查，尤其未做肠镜检查，仅凭肉眼就诊断为混合痔，并进行了切除手术;切片病理报告较武断，未作其他病因排除，造成了误诊。同时，该被告未尽注意义务，原告该年龄段的女孩一般不会患痔疮。

　　(2)原上海市结核病防治中心门诊病史录1份，1998年8月16日、1999年10月28日的被告B处的病理诊断报告单2份，被告A处、上海市结核病中心防治所的血液学检验报告单6份，1999年9月14日中山医院普外科门诊会诊请求单，1999年9月14日肿瘤医院病员切片会诊申请单。原告以此为证明其在手术后红细胞沉降率开始持续升高，持续高温，一直贯穿至被告B处治疗期间;病理报告呈阴性后，被告B继续为原告做结核治疗。

　　(3)华东医院出院小结、门诊记录卡，2000年5月30日仁济医院x线诊断意见书，2000年7月10日瑞金医院病理会诊报告书。此旨在证明华东医院自原告入该院时就明确进行过克隆病的检查，足以证明被告A和B的诊断是错误的。华东医院一周内即为原告做了结肠镜检查，得出结论是克隆病，并进行了相应的治疗，使原告的病情得到了控制。因此，被告A在原告人住该院时就应为其做结肠镜检查，然该院未为之。

　　(4)龙华医院门诊记录卡，仁济医院自管病史卡两份，瑞金医院门诊病史卡，中山医院门诊记录自管病史。用于证明这些医院诊断为克隆病及发生医疗费用的情况。

　　(5)药物颇得斯安说明和瑞金医院处方。旨在证明原告外买药是医院同意的，且对症下药。

　　(6)被告A医务科作出的《关于外科患者希××医疗纠纷的答复意见》，被告A医疗事故处理小组作出的《上海市某区中心医院医疗事故鉴定书》，上海市某区医疗事故技术鉴定委员会作出的《医疗事故鉴定书》，被告B作出的《医疗事件意见书》。原告以此证明克隆病较少见，但被告A和被告B没有考虑原告患克隆病的可能性，没有作出相关的检查。

　　(7)医疗单据若干份。证明原告自1999年8月4日至2002年2月4日期间支出的医疗费用。

　　(8)交通线路图。证明原告为治病所花费的交通费用。

　　审理中，根据原告的申请，受人民法院的委托，上海市医疗事故技术鉴定委员会作出《医疗事故鉴定书》。原告对此鉴定书不予认可。

　　【被告辩称】

　　被告A对原告提供的证据的真实性无异议，但提出质证意见如下：

　　对第一组证据认为，起初，原告来院门诊时，被告A不可能即刻诊断为克隆病，被告A的治疗符合规范;被告A除肉眼判断原告为痔疮外，还做了直肠指检检查;原告所述的必须做结肠镜检查是不正确的;医学上的误诊与法律上的误诊是两个完全不同的概念。

　　对第二组证据认为，被告A在未确诊之前进行了积极排除治疗;在对原告进行治疗的同时请被告B协助治疗。

　　对第三组证据认为，华东医院出院小结表明原告入院时是首先考虑肛门结核，也考虑可能是克隆病。

　　对第四组证据认为，这四家医院也未做结肠镜检查。

　　对第五组征据认为，与本案无关，买药是原告的权利。

　　对第六组证据认为，该四份报告不能作为依据，应以市鉴定报告为准。

　　对第七、八组证据认为，医疗费用支出不合理，交通线路图不予认可。

　　被告B对原告提供的证据的真实性无异议，同时提出质证意见如下：

　　对第一组证据认为，同被告A的质证意见。

　　对第二组证据认为，不同意原告的意见，被告B的病理报告倾向结核，肺外结核血液阴性不能证明原告不是结核，红细胞沉降率和体温变化更加确认原告结核的临床表现;同时，被告B也请中山医院和肿瘤医院进行会诊，诊断结果均倾向结核。

　　对第三组证据认为，除同意被告A的质证意见外，还认为，华东医院是在1999年11月9’日做结肠镜检查的，之前也是进行抗结核治疗，被告A、被告B和华东医院的治疗其实是一个治疗过程。

　　对第四、五、六组证据的意见与被告A相同。

　　对第七、八组证据认为，原告在华东医院治疗效果较好，无需到其他医院治疗。　　 .

　　被告B另辩称：其对原告进行的诊疗工作符合常规，医务人员主观上无过错。被告B仔细研究了原告的病史、临床症状及其在被告A的病理切片诊断，反复进行了认真的病理切片检查，综合原告的各种临床表现，慎重考虑原告所患为结核病，给予抗结核治疗。中山医院和肿瘤医院的会诊意见也支持被告B的诊断和治疗方案。因此，被告B的医务人员已尽了积极认真的诊疗义务。未能及早准确作出诊断的原因是，原告本身所患克隆病病情

　　复杂，临床少见，病因不明，较难确诊。克隆病疾病病理变化酷似结核病，结核病可以与克隆病共生，诊断前须先排除结核病及其他肠道感染和病变。原告诉称的“误诊、误治”是由于疾病本身的复杂性及现代医疗技术的欠缺所致。其次，原告所主张的损害结果与被告B采用的抗结核治疗也是临床上有报道的一种克隆病的治疗方法。最后，法定机构的鉴定结论证明被告B无过错。

　　审理中，根据原告的申请，受人民法院的委托，上海市医疗事故技术鉴定委员会作出的《医疗事故鉴定书》，被告A和被告B予以认可，认为这是一份有证明力的文件。

　　被告A表示，出于人道主义自愿适当补助原告人民币2万～4万元。

　　【法院审判】

　　依照《中华人民共和国民法通则》第106条第2款的规定，判决如下：

　　1.原告要求被告A和B赔偿人民币1 087 786元的诉讼请求，不予支持。

　　2.被告A自愿补偿原告人民币4万元，本院予以准许。此款于本判决生效之日起10日内支付。

　　3.案件受理费人民币15 448.93元由原告负担，但经本院核准，予以免缴。

　　如不服判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院(立案庭)递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。

　　本案判决后，双方当事人均未在判决书送达之日起15日内上诉于上海市第一中级人民法院，本案判决生效。

　　【评析】

　　本案是一起因原告认为被告将克隆病误诊、误治为 “混合痔”、“结核”，而延误了对克隆病的治疗时间，加重病情所致的医疗纠纷案件。本案的案情复杂，涉及的医疗机构众多，但主要的问题归结为如何正确地看待“误诊、误治”。

　　首先，纠纷。医学上的误诊与法律上的误诊是两个完全不同的概念。

　　医学上的误诊是指医务人员并没有主观上的过错或过失，而是由于各种疾病，特别是一些非常见病或特殊器官的病变，均具有复杂的发展过程，在其典型的症状和体征还没有充分表现出来的时候，或该疾病可以与某些疾病共生的情况下，再高明的医生也难以明确诊断，只有待疾病充分发展后，各种支持诊断的表现才逐渐明朗化，或先排除共生疾病及其他病变后，才能确定诊断。此时。确立的正确诊断，并不能说明先前的不明诊断或错误诊断是误诊。在本案中，人民法院也对医学上的误诊作了阐述，在认定医院方是否存在过错时，一方面应结合医疗行业的习惯、惯例及现有的医疗科学技术的实际发展状况进行判断;另一方面，应考虑医学科学是极为复杂的学科，对同一病例，尤其是罕见病例，医生因学识、经验、认识差异而可能得出不同的判断，不能简单地将医生因客观原因未能作出准确诊断视为误诊或错诊。

　　而法律上的误诊是指由于医疗机构的医务人员工作不负责任，或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致的诊断错误，即责任性误诊和技术性误诊。责任性误诊是指医疗机构的医务人员马虎从事，疏忽大意，对工作不负责任，不按照诊疗常规操作造成的误诊。技术性误诊是指由于医疗机构的医务人员的专业 技术水平低下，对于某些疾病，基于医生应该达到的专业水平，依据当时的临床表现和检查表现，如果应该确诊而没有确诊或错诊。而造成的误诊。本案原告所患的克隆病是免疫性疾病，临床较少见;此病可以与结核病共生，疾病的病理变化酷似结核病，诊断前须先排除结核病及其他肠道感染和病变，对其的诊断和治疗是一个循序渐进的过程，被告上海市某区中心医院和被告上海市某三级甲等专科医院不存在不负责任，或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致诊断错误。因此，不存在法律上的误诊。

　　其二，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。当事人承担民事责任须符合以下条件：必须有加害行为存在;须有加害事实存在;加害行为与损害结果之间须有因果关系;基于行为人的过错，包括故意和过失的主观状态。四个条件紧密联系，缺一不可。作为医疗机构的医务人员，无论是医生还是护士，在执业时，由于面对的是人的健康和生命，更应尽高度注意、救死扶伤、规范操作等与所从事的职业相符合的法律法规、规范和道德的义务，承担违反上述义务给他人造成损失的过错责任。已于2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》也已明确，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者的事故。那么，如何认定医疗机构存在过错呢?关键在于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，医疗行为是否违法。本案中，人民法院认定，根据上海市医疗事故技术鉴定委员会鉴定，本案不构成医疗事故。但作为医院方，医生和护士进行执业活动时应负有高度注意、救死扶伤及操作程序符合规范等及遵守与该职业相关的规范、法律和道德的义务。如违反上述义务给他人造成损失，则应承担过错责任，也即医院在主观上有过错，应承担过错责任。本案中，被告A门诊诊断原告患混合痔，在对原告行混合痔切除术前进行了常规和必要的指检等检查，术后及时作病理检查。因此，被告A诊断原告患混合痔，在操作程序上并无不符合常规要求。考虑原告的病情异常，被告A及时要求其他医院协助诊疗，也已尽必要的注意义务。被告B作两次病理诊断，同时肿瘤医院和中山医院进行切片病理诊断均为结核性肉芽肿。因此，被告B为原告所做的抗结核治疗，已尽谨慎注意义务，在主观上并无过错之处。对科学的尊重即是法律公正原则的具体体现，对疑难杂症病情的诊断治疗应是一个循序渐进的过程。原告所患克隆病是固有的，因病情罕见，受医疗能力所限等客观原因影响，在主观方面无过错的前提下，医院方未能及时作出准确诊断和治疗，由此对患者造成的不利后果要医院承担，是不尽合理的，也不能体现法律的公正性。

　　因此，人民法院判决对原告的诉讼请求不予支持是符合法律要求的。

　　综上所述，医学上的误诊与法律上的误诊是两个完全不同的概念。既使在医学科学技术高度发达的美国，据统计，疾病误诊率也在60%左右。要追究法律上的误诊的过错责任关键在于应符合侵权行为民事责任的四个构成要件，特别是要注意医疗机构及其医务人员主观上是否有过错、医疗行为是否违法。否则，原告的诉讼请求将得不到人民法院的支持，而必须承担败诉的风险。

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