产妇大出血死亡，医院被判担责60%

案情简要：2010年6月份，患者陈某某因预产期将近，到蚌埠市某二甲医院就诊待产。入院当天19点30分，产下一女婴。产后，陈某某即出血不止。当时产妇负责接生的护士无法处理，便打电话联系产科医师。两个多小时后，产科医师方才赶到，但为时已晚，回天无力了，产妇于当晚10点左右死亡。原告女儿也因出生时新生儿窒息，留下严重的后遗症。
接受委托后，通过仔细分析病历，案情，代理人发现医院存在非医师冒充医师执业的行为、部分病历有伪造嫌疑。于是，代理人通过调取医务人员执业资质证书、申请笔迹鉴定，证实了上述事实，并得到法院认定。医疗过错鉴定听证会上，代理人重点针对医院存在的不符合诊疗常规之处，一一阐述。分析意见大部分得到鉴定专家认可，并在鉴定意见书中得以体现。鉴定结论认定医院存在过错、参与度范围40%-60%。最终，法院自结合全案事实、医疗过错司法鉴定结论及代理人意见基础上，判决医院承担60%的赔偿责任。使本案得到一个较好的判决效果，委托人亦相当满意。

代 理 词
审判长、审判员：
受原告委托，安徽治邦律师事务所指派我担任其诉讼代理人，依法出席参加本次庭审。先针对本案事实与法律适用问题发表以下代理意见，供法庭参考采纳。
一、被告在诊断、治疗中未履行法定注意义务，护士冒充执业医师为患者接生，伪造病历，存在严重过错，其过错行为与患者陈某某的死亡之间存在直接因果关系。
1、被告未履行法定注意义务。本案产程过程中胎头下降缓慢，给予人工破膜处理。但人工破膜后胎先露进展缓慢，胎心明显下降，人工破膜时羊水已出现I度污染。此时应考虑是否存在头盆不称等情况，随时准备手术结束分娩。被告于胎心92次/分时进行助娩，助娩方式不清，胎先露高度不详。此过程中，被告存在在为患者人工破膜后观察不仔细、处理不及时、病历记录不完善等违反诊疗常规的行为。
产后患者出血至死亡这期间，被告对于产后出血的风险性认识存在严重不足：产妇表现为出血量少、不断流出不凝状血，被告应意识到此与单纯子宫收缩乏力性产后出血有差异，较早出血休克表现，应对症采取相应的抢救措施。根据《中华人民共和国执业医师法》第二十二条“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”，及第二十五条“对急危患者，医师应当采取紧急措施，进行诊治”。显然，被告医师既未尽职尽责，也未能采取紧急措施。
2、为患者接生的医务人员施某某以护士身份冒充执业医师，违法从事诊疗活动。被告医务人员施某某、李某某是护士，却在病历上冒充医师名义签名。违反了《执业医师法》第十四条规定，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。由此可知，被告医院管理上存在严重问题，违反了《医疗机构管理条例》第二十五条：“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”。
3、被告为推卸责任而伪造病历。事故发生后，为推卸责任，被告伪造了产程观察记录，添加了风险告知：“B超显示单胎晚孕、羊水过多，可能存在胎儿肾脏、双肺发育异常，其表示理解”。“病情了解”，签名“陈某某”。
根据安徽求实司法鉴定中心司法鉴定意见书，被告病历“待产、产程观察记录”中患者陈某某的签名，不是患者本人笔迹，意思就是伪造。被告辩解认为鉴定意见没有明确说是伪造，认为陈某某当时签名时处于不正常的状态，因此书写出与正常状态不相符合的签名。对此，代理人认为被告显然是在狡辩。根据我们提供的鉴定检材，三份样本与产程观察记录上签名形成的时间均是2010年6月17日。产程观察记录上笔迹形成时间为6月17日15时，这也是患者入院时间（见被告病历中记载）。也就是说，从产程观察记录上签名形成时间上推断，应与三份样本的形成时间处于同一时间段或更早。三份样本签名在后或同时为之，都处于正常状态，产程观察记录却被被告辩解为处于不正常状态所签，却又无法举证证明，更无证据推翻司法鉴定。显然，被告的辩解是不能成立的。
被告伪造病历的行为，已违反了《执业医师法》第二十三条规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。
4、被告存在严重过错，该过错与患者陈某某死亡具有直接因果关系。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定书，鉴定意见认为被告对陈某某的诊疗过程中存在医疗过失，与陈某某死亡之间具有一定因果关系。
二、被告依法应对患者陈某某死亡后果承担全责或主要责任
虽然，本案医疗过错司法鉴定意见认为，法医学参与度理论系数值为50%，参与度参考范围为40%-60%。但是代理人认为，北京法源司法科学证据鉴定中心仅仅是从被告诊疗行为中应尽的注意义务这一角度去审视本病案的，也就是本代理意见中前述第一部分第一个小点“被告未履行法定注意义务”中，所涉及的问题。仅仅从医学科学技术的角度，被告已存在相当的过错。北京法源鉴定中心鉴定意见没有将被告存在护士冒充医师、为推卸责任而伪造病历的行为，纳入过错评价之中。对此，我们认为法庭不能不对之予以考虑。
首先，鉴定之初，我方就不同意以伪造病历进行鉴定。原因很简单：无论是医疗事故技术鉴定还是医疗过错司法鉴定，它们所适用的规则中，都有这样的规定：鉴定材料不真实的，鉴定机构不得接受鉴定。因鉴定材料不真实而导致鉴定无法进行，责任在被告，被告举证不能依法就应承担全责。侵权责任法第五十八条也规定，伪造病历的，推定医疗机构有过错。
其次，从司法鉴定结论本身而言，仅仅是证据之一种。且不论该鉴定结论可否作为证据使用，最终的责任承担应结合其他证据进行综合评判。因为该司法鉴定结论认为的“法医学参与度理论系数值为50%，参与度参考范围为40%-60%”，仅仅是从法医学角度而言，而没有考虑到其他过错因素。如上所述，被告还存在护士冒充医师执业、伪造病历的行为。这些行为与患者陈某某死亡之间具有一定因果关系。护士冒充医师执业，说明被告医院对患者严重不负责任，岂能不出问题？患者死亡后，被告自知有责，因此伪造病历企图推卸。无论是护士冒充医师还是伪造病历，都是对职业道德的严重违背。一个不顾职业道德的医疗机构及医务人员，焉能对患者负责？又如何保障患者的生命健康权不受侵害？本案患者死亡即是明证。
三、本案赔偿标准问题
1、死亡赔偿金、丧葬费应按浙江城镇户口标准予以计算。根据我方提供的暂住证显示，陈某某生前居住于浙江省宁波市江北区甬江街道双桥村。该村属于城中村，耕地早已被征用完毕，2006年该村就已完成经济股份制改革。显然，该村在实质上已丧失农村的特征。暂住证上记载暂住的事由是“务工”，而非务农。另一份证明其生前工作于宁波市鄞州区塘溪镇利民小学。从利民小学出具的证明上看，陈某某于2009年4月份就开始入职该单位，直至2010年6月份回家待产，已超过一年时间。从侵权责任法、最高院省高院有关司法解释、指导意见及所体现出的精神可知，人身损害赔偿的根本目的是填补损害，从经济上尽量使受害人的身体损伤、收入减损、时间耽误、精神损害等状况恢复到受损前的状态。 人身损害赔偿法重在填补损害的设立目的，死者的主要收入是否达到城镇居民水平是一个重要的参照因素。死亡赔偿金的性质应是对未来收入损失的赔偿，故应根据死亡受害人生前主要收入来源情况确定是以城镇居民人均可支配收入还是以农村居民人均纯收入为标准计算赔偿费用。本案患者陈某某生前主要收入来源地为宁波市鄞州区塘溪镇，在该镇利民小学担任聘用教师职务，主要收入来源为在城镇教书的收入而非农业性收入。因此，本案死亡赔偿金、丧葬费等应以浙江省公布的城镇标准予以计算。
2、朴某某的生活费应以安徽省城镇标准计算。朴某某从被告处出院后至今，一直跟随姑姑在蚌埠市龙子湖区的家中生活。对朴某某的生活费应按安徽省2011年度公布的城镇标准予以计算。
3、精神损害抚慰金。陈某某的突然死亡，给原告造成的痛苦是无以言表的。原告朴某此前的命运本就曲折多难，不堪生活、精神重负。与陈某某结为夫妻后，精神状况刚有所好转便又横遭此噩运，对朴某而言不啻于当头一棒，被彻底击垮。整日处于精神恍惚之中，茶饭不思。对朴某某而言，出生就没有了母亲，对这个孩子的影响将是终身难以补救的。因此，我们主张被告赔偿元作为精神损害抚慰金。虽然再多的钱也买不来母爱和一个人的生命，但求给生者以最大的慰藉，我们能做的唯有如此。
综上所述，代理人认为被告应对患者陈某某死亡负全责或主要责任，各项赔偿费用均于法有据，请求法庭依照事实、法律，尊重、敬畏生命的原则出发，依法裁判，支持原告的诉讼请求。
此致
蚌埠市龙子湖区人民法院



代理人：李军律师
二零一一年七月二十七日