[转载]工伤无人管社保基金先行支付,五级至十级的“一

“从我们2008年至2009年对249名工伤农民工的调查来看，参加工伤保险的仅有21人，占8.4%。由于维权程序复杂、成本高，特别是发生工伤后不能得到及时的救治，很多农民工不得不选择‘私了’，牺牲自己的部分权利以换取尽早拿到赔偿金。”处理过大量农民工工伤案件的北京市农民工法律援助工作站主任佟丽华，近日在接受《法制日报》记者采访时如此表示。
“不过，即将于7月1日起施行的社会保险法中有关工伤保险的规定，有不少理念上的创新和发展，在具体制度上也呈现多个亮点。”佟丽华说，“随着该法的施行，劳动者权益将获得更好的保护。”
先行支付保障工伤职工权益
2006年4月，农民工钟建喜发生车祸受伤，经过一年多的调解(未果)、仲裁和诉讼等程序后，最终拿到了责令用人单位支付35万元的胜诉判决。但是，在该案刚起诉到法院后，劳动合同短期化。用人单位就提出了破产申请。虽然法院驳回了该申请，但用人单位之后干脆就搬迁厂址，转移了财产。
“拿到判决申请执行时，律师费了很多周折才找到该单位的一个销售点。查封并拍卖财产后，仅执行到1万多元。而该单位其他的财产线索非常难查到，全部执行完似乎遥遥无期。”在向《法制日报》记者讲述这个案件时，佟丽华显得颇为无奈。
佟丽华介绍，按照现行《工伤保险条例》的规定，用人单位应当参加工伤保险而未参加，在未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。但在实践中，由于有的用人单位不支付或者无力支付，或用恶意诉讼的办法拖欠工伤职工应得的工伤待遇，造成工伤职工待遇无法落实，从而引发矛盾。
为解决上述问题，社会保险法作出规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。
职工自己维权变为政府处罚
根据现行《工伤保险条例》的规定，实践中，职工申请工伤认定、赔偿必须要证明同用人单位的劳动关系，而用人单位的优势地位使得很多证据仅凭职工自己是根本拿不到的，从而造成职工申请工伤认定难、赔偿难。佟丽华介绍，新的立法模式将职工自己维权变为政府对不法企业进行处罚。政府部门具有行政执法权，在调查劳动关系、追缴工伤费、进行行政处罚等方面都要方便得多。
“社会保险法的贯彻实施，还将理顺民事赔偿与行政处罚的关系。”佟丽华指出，对于用人单位没有参加工伤保险这种违法行为，本应由行政监察机关给予行政处罚，并责令其补缴保险费。而现行的《工伤保险条例》却将用人单位违法行为的后果转给了劳动者来承担，使其不得不通过民事程序来向用人单位要求工伤赔偿。这种将追究单位违法行为的责任推给劳动者个人的制度设计不仅不利于维护劳动者权利，而且不利于树立负责任的政府形象。社保基金先行支付工伤待遇，然后向单位追缴的做法，理顺了两者关系，使劳动者获得了社会保障，同时也使政府承担起应尽的责任。
减轻赔偿负担吸引企业参保
“工伤保险的目的之一是分散企业的用工风险。如果企业参加保险后，仍然要支付大部分的保险待遇，恐怕就不会对参保有很高的积极性。”佟丽华指出，社会保险法另一个比较显著的亮点就是增加了工伤保险基金的支付范围，更好地保障了工伤职工的权益，并且能吸引更多的用人单位参加工伤保险。
而社会保险法将原本由用人单位负担的“住院伙食补助费”、“到统筹地区以外就医的交通食宿费”、五级至十级的“一次性工伤医疗补助金”，改为由工伤保险基金支付。学习劳动。佟丽华说，“实际上，五级至十级伤残职工获得的最大赔偿额就是一次性工伤医疗补助金与一次性伤残就业补助金。将这一部分赔偿转由工伤保险基金支付，可以大大减轻企业负担，也有利于职工及时获得赔偿。”
刘秀芬老人退休后,从工作、生活了大半辈子的河北省石家庄市来到北京,跟儿子儿媳一起生活。2009年,她因结石在北京某医院住了两次院,每次都花费近万元。因为她的医保关系在石家庄,每次报销医药费,刘秀芬老人都要从北京回到石家庄。虽然两地相隔不远,但也要舟车劳顿且经常一等就是数天,这让已届花甲之年的刘秀芬明显感觉“吃不消”。
儿子告诉她,医保异地结算已经被写进法律。“这下可好了,将来看病再也不用跑回石家庄去报销了。”刘秀芬开心地说。
刘秀芬儿子口中的“法律”,指的就是将于7月1日起施行的社会保险法。
社会保险法规定:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
“医保实施直接结算和异地结算,不但可以降低成本提高效率,也便于监管,实在是利国利民之举。”清华大学公共管理学院教授、博士生导师,清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥评价说。
异地就医医疗费用报销难
随着我国经济社会的快速发展,人员流动日益频繁。广大参保人员都在反映异地就医难,其中一个主要原因就是异地就医报销医疗费难。
杨燕绥介绍,我国医疗保障一直实行属地管理原则。在此背景下,各地的医疗保险定点管理制度给患者流动造成了诸多不便。
异地就医报销医疗费到底有多难?看看某地级市的《异地居住申报及医药费报销流程》,或许就能了解。
该报销流程是这样规定的:1、异地居住人员所在单位提出申请并填写登记表。2、医政科发放异地安置人员“医疗委托书”。3、异地居住人员在居住地选择一家医保定点医疗机构并由该医疗机构在委托书上盖章。4、异地居住人员送(寄)登记表和委托书存根到医保局,经办公室盖章确认资格,分别送缴费科、医政科备案。5、异地居住人员门诊费,凭IC卡、病历、有效票据,由单位每年从IC卡中冲减支付；6、异地居住人员到医院住院,一周内通知医政科。出院后半月内将单位证明、出院小结、医嘱、日费用清单、发票等相关资料由单位统一报医政科……
“报销材料交上去后,还要经过审核、复核、盖章、签字等一系列程序,经过至少十几天的时间,才被通知去取钱。”一位曾经历过异地就医报销的参保人员,说起以往的报销经历,仍心有余悸。
先垫付再报销制度弊端多
过去参保人员看病,通常是自己先支付全部医疗费用,再去社会保险经办机构报销应由医疗保险基金支付的部分。
“参保人员预先垫付费用,导致其支出压力巨大,且增加了票据审核与财务处理的工作量。”杨燕绥指出,由于“看病贵”现象的普遍存在,手术费动辄几万甚至十几万、几十万。对于普通民众而言,一次性支付这么多的费用,支出压力非常大。即便只是垫付,压力仍不小。
“另一方面,先垫付再报销制度的设计,也为社会保险经办机构留下了权力寻租的空间。”杨燕绥说,这可能会导致部分机构或者机构从业人员在报销环节上对参保人员设置诸多障碍,使参保人员难以及时、足额地获得报销,结果不但没有在最大程度上实现制度目标,而且还进一步加剧了参保人员的负担,加深了参保人员和社会保险经办机构之间的矛盾。
基于上述问题的存在,杨燕绥认为,有必要从法律制度层面确立异地就医医疗费用结算以及社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算医疗费用的制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇,但这对统一医疗服务治理标准和医疗保险经办机构的监控能力提出了挑战。
杨燕绥同时指出,在颁布实施新政策的同时,也要注意促使各地相应的改革措施、硬件设施、技术条件等与新政策协调一致,从而为新政策的实施创造一个良好的社会条件和技术条件。对此,需要进行成本收益分析,寻求解决问题的最佳方法。
“在直接结算的背后,一定要有医疗机构、医保机构和参保人员之间的有效合作,一定要有社会保险行政部门和卫生部门之间、地方政府之间以及医、患、保之间的有效合作。”杨燕绥说。
异地结算要打通医保结算网
6月15日,“泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议签约仪式暨研讨会”在广东省广州市举行。湖南、海南、云南等省及福州、南昌、长沙、广州、南宁、成都等市的医保机构代表现场签订框架协议,标志着泛珠三角区域异地就医即时结算合作正式拉开帷幕。
对此,人力资源和社会保障部社会保险管理中心副主任吴光表示,社会保险法明确了要建立异地就医结算,一些地区已经启动,社会反响很好。而广州此次跨省先行先试,让饱受异地就医之苦的参保人员有了更好的解决方法。今年全国也要全面启动异地就医结算,各地都将有所安排。同时吴光也表示,在实际操作中难点还是有的,这涉及到要动用跨省的医疗资源。
“推行异地结算面临一系列的难题。”杨燕绥分析道,“我国基本医疗保险实行的是市级或县级统筹,医疗保险统筹层次低,各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致,是阻碍医疗保险联动的最大障碍。而且医疗保险结算十分复杂,涉及起付线、自付比例、封顶额等的计算,不同地域政策不一,导致操作难度较大。”
杨燕绥表示,如果各地的医疗保险结算系统未联网,社会保障不能打通,将从技术层面阻碍新政策的实施,这也是实施异地结算的难点之一。
最后,杨燕绥指出,社会保险法要求“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇”,“应当”属于命令性规范,意味着两个政府部门必须联起手来,尽快实现异地结算,避免出现两个政府主管部门“不作为”的情况。
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