保险资讯-保险课堂第六十六课 职工、农居民基本医疗保险基本规定一、职工基本医疗保险的形式和参保对象
我市职工基本医疗保险分为“综合基本医疗保险”和“住院基本医疗保险”两种形式。参加“综合基本医疗保险”的人员，因患疾病在门诊治疗或住院发生的基本医疗费用可按规定获得经济补偿。参加“住院基本医疗保险”的人员，因患病住院发生的基本医疗费用可按规定获得经济补偿。
国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体及其职工，市属外商投资企业及其按规定参加我市养老保险的本市户籍职工，中央、省和其他驻东莞企业、机构及其职工，上述单位的退休人员，必须参加
镇属集体企业、镇区外商投资企业、私营企业及其职工和退休人员、城镇个体经济组织及其从业人员，按我市养老保险的实施范围在参加养老保险的同时必须参加
原参加综合基本医疗保险的国有企业下岗人员，可选择参加
二、职工基本医疗保险缴费规定
| 医疗保险形式 |
人员类别 |
单位缴费
|
个人缴费 |
| 基数 |
比例 |
基数 |
比例 |
| 综合基本医疗保险 |
在职 |
单位职工工资总额 |
6．5% |
本人工资收入 |
2% |
| 退休 |
本单位职工上年度月平均工资 |
4.5% |
|
|
| 住院基本医疗保险 |
在职/退休 |
市（镇）上年度职工平均工资 |
2% |
|
|
三、住院医疗待遇享受条件和标准
参保人连续参保缴费满两个月后，因疾病住院的符合医疗保险有关规定的基本医疗费,可以按规定享受医疗保险待遇（灵活就业人员需连续参保缴费满六个月才可享受基本医疗保险待遇。）。
住院医疗待遇的计算:可报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例
1．基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗费用。
2．起付标准:参保人每次住院发生的基本医疗费用,纳入社会统筹基金支付范围的起点金额。具体标准根据医院级别确定。
住院医疗费起付标准：
市内外
起付标准
医院等级
|
市内医院
|
市外医院
|
市外急诊
|
三级及以上医院
|
600元
|
1600元
|
参照市内二级医院标准：500元
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二级医院
|
500元
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1100元
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一级及其他医院
|
400元
|
600元
|
3．最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个年度内，看着违法解除或终止劳动合同。参保职工可累计享受的最高支付限额，如下表所示：
连续参保
缴费期限
|
可报销限额
|
备注
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综合基本医疗保险
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住院基本医疗保险
|
中断缴费两个月以上视作重新参保；灵活就业人员需连续参保缴费满六个月才可享受基本医疗保险待遇。
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不足2个月
|
0
|
0
|
满2个月不足6个月
|
元
|
5000元
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满6个月不足1年
|
元
|
元
|
一年以上
|
元
|
元
|
4．统筹基金支付比例：起付标准以上最高支付限额以下的住院基本医疗费，统筹基金支付比例如下表：
统筹基金支付比例表：
支付比例
保险形式
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在职人员
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退休人员
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综合基本医疗保险
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95%
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100%
|
住院基本医疗保险
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四、特定门诊待遇标准
参保人因患特定门诊病种目录范围内疾病，并经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。具体标准如下：
职工基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准 表：
病种名称
|
年度基本医疗费限额标准
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慢性化脓性骨髓炎
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3000元/年
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高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）
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慢性再生障碍性贫血
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慢性肾小球肾炎
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精神分裂症
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冠心病
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缺血性心肌病型
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反复发作的心绞痛或心肌梗塞型
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5000元/年
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心脏瓣膜替换术后
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各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）
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类风湿性关节炎
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帕天一病
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系统性红斑狼疮
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糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）
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肝硬化（失代偿期）
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慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
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慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)
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高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)
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慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
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脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期
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恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
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慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
|
元/年
|
恶性肿瘤（放疗、化疗）
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肾脏及骨髓移植术后（药物治疗）
|
元/年
|
泌尿系统结石（体外碎石治疗）
|
基本医疗费按规定比例报销
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特定门诊基本医疗费支付比例为：在职60%,退休65%；
参保人患两种以上（含两种）特定门诊疾病时，其年度基本医疗费限额标准以其中最高一种限额为基础再增加1500元确定；
年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过年度最高支付限额。
五、医疗个人账户的使用范围及划入比例
综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合，个人帐户用于支付本人普通门诊医疗费及有关指定使用基本医疗费，超支不补。
参保人凭“东莞市社会保险卡”使用个人帐户，与定点医药机构直接进行费用结算。个人帐户基金划入比例如下(以缴费工资为基数)：
个人账户基金划入比例
人员类别
|
单位缴费划入比例
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个人缴费划入比例
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合计
|
45周岁以下
|
2%
|
2%
|
4%
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45周岁（含45周岁）至退休
|
, 2.3%
|
2%
|
4.3%
|
退休人员
|
4.5%
|
0
|
4.5%
|
六、职工子女医疗待遇的规定
参加综合基本医疗保险职工的具有我市户籍的子女（未满18周岁且未就业），均应参加住院基本医疗保险。由单位按子女人数，以本市上年度职工平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，并从连续参保缴费后第三个月起按综合基本医疗保险标准享受住院基本医疗待遇及特定门诊待遇。七、农(居)民医疗保险的报销比例
住院医疗待遇的计算:可报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×70%
1．基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗费用。
2．起付标准:参保人每次住院发生的基本医疗费用,纳入社会统筹基金支付范围的起点金额。具体标准根据医院级别确定。
住院医疗费起付标准：
市内外
起付标准
医院等级
|
市内医院
|
市外医院
|
市外急诊
|
三级及以上医院
|
600元
|
1600元
|
参照市内二级医院标准：500元
|
二级医院
|
500元
|
1100元
|
一级及其他医院
|
400元
|
600元
|
3．最高支付限额：在一个年度内，参保人可累计享受的最高支付限额为元。
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