保证人：×××（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、与被保证人的关系；如果是单位作保的，应写明单位名称、负责人姓名、与被保证人的关系、住址）

　　被保证人：×××（写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址）

　　×××（被保证人姓名）因×××××（写明案由）一案被×××（司法机关名称）立案侦查。保证人×××愿意担保×××（被保证人）不逃避侦查和审判，事实上土地。并随时听候司法机关的传唤。

　　此致

　　××××（司法机关名称）

　　保证人：×××（签字） 　　×年×月×日