非法用工单位职工劳动能力鉴定申请表

　　填表时间：        年      月      日

　　伤者姓名

　　性别：男

　　身份证号

　　住 址：******市*****镇****村

　　联系电话：***********

　　受伤部位：右手拇指

　　受伤时间：2005年12月31日

　　单位名称：***市************厂

　　经营者姓名

　　单位地址：*****省***市**镇**村

　　联系电话：2233XXXX

　　非法用工单位类别：(√)无营业执照或未依法登记、备案; ( )其他： ;( )被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。

　　工作经历、受伤过程及诊治情况：

　　本人于***年12月31日17时15分许，在***市***村****厂车间操作机床******时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦****医院治疗。

　　确认鉴定标准