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焦作市职工劳动能力鉴定申请表 年焦劳鉴 号 姓名 性别 身份证 号码 单位 名称 联系人 本人照片 电话 申请 鉴定 类别 [ ]1伤残等级鉴定； [ ]2护理依赖程度鉴定； [ ]3工伤直接导致其它疾病确认； [ ]4旧伤复发确认； [ ]5； [ ]6护理依赖程度鉴定； [ ]7伤残等级鉴定；
市职工鉴定申请表 年焦劳鉴 号 姓名 性别 身份证 号码 单位 名称 联系人 本人照片 电话 申请 鉴定 类别 [ ]1鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定; [ ]3工伤直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认; [ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定; [ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护理依赖程度鉴定; [ ]9伤残等级鉴定; [ ]10 参加工作时间 年 月 伤病发生时间 年 月 日 因伤病原因停止工作休息时间 自 年 月 日至 年 月 日 是否工伤 (责任编辑：admin) |