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非法用工单位职工劳动能力鉴定申请表 填表时间： 年 月 日 伤者姓名 姓别 男 身份证号 住 址 ******市*****镇****村 联系电话 *********** 受伤部位 右手拇指 受伤时间 2005年12月31日 单位名称 ***市************厂 经营者姓名 单位地址 *****省***市**镇**村 联系电
本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与致残程度鉴定国家标准(GB/T 16180—1996)》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。 伤者签名： 日期： 年 月 日 部门意见 该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。 (盖章) 年 月 日 部门意见 根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准(GB/T 16180—1996)》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。 (盖章) 年 月 日 注意事项 1、 村劳动站在对非法用工单位伤亡人员赔偿问题调解前需要进行等级评定的，由村劳动站在“调解部门意见”栏盖章，再由申请人交分局盖章后出具鉴定介绍信;社会保障分局在对非法用工单位责令赔偿前需要进行等级评定的，则直接在“社保部门意见”栏盖章后出具鉴定介绍信。 2、 伤者鉴定时应向医务鉴定机构提交《鉴定介绍信》、本表、身份证及相关诊断证明及医学检查结果复印件(原件备查)、3R伤情彩照2张。 备注： (责任编辑：admin) |