|
佛山市职工劳动能力鉴定申请表 申请类别 填报单位 姓 名 身 份 证 保险编号 联 系 人 电 话 填报日期 年 月 日 佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制 姓 名 性 别 出生年月 参加工作时间 工种 工作年限 工伤（发病）时间 工伤号 初次劳鉴号 劳鉴等级 级 伤病情及医疗经过
级 伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写) 医生： (盖章) 年 月 日 指定医院医师对伤病情定性定量意见： 医师： (盖章) 年 月 日 申请人所在单位意见： (盖章) 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室初评结论： (盖章) 年 月 日 劳动能力鉴定委员会办公室复评结论： (盖章) 年 月 日 备注： 填表说明 1、钢笔或签字笔填写。 2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。 3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。 (责任编辑：admin) |