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伤（亡）者姓名 性别 出生年月日 身份证号码 个人参保 电脑号 工作单位 单位参保 编 号 联系电话 单位经办人 职业、工种 或工作岗位 入单位时间 发生事故 地 点 发生事故 时 间 首次诊断 时 间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
法定代表人签字： （印章） 年 月 日 劳动和行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字： （印章） 年 月 日 领导意见：
签字： （印章） 年 月 日
备注： |
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伤（亡）者姓名 性别 出生年月日 身份证号码 个人参保 电脑号 工作单位 单位参保 编 号 联系电话 单位经办人 职业、工种 或工作岗位 入单位时间 发生事故 地 点 发生事故 时 间 首次诊断 时 间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
法定代表人签字： （印章） 年 月 日 劳动和行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字： （印章） 年 月 日 领导意见：
签字： （印章） 年 月 日
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工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号： 申请...
（一）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； （二）医疗机构出具的受伤...