申请表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　是否参加工伤保险:

　　社会保险登记证编号：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系人：

　　联系电话：

　　法律文书送达地址：

　　填表日期： 年 月 日

　　劳动和社会保障部　制

　　职工姓名

　　性别

　　出生年月

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭住址

　　邮政编码

　　工作单位

　　邮政编码

　　法定代表人

　　联系电话

　　单位地址

　　职业、工种或工作岗位

　　参加工作

　　时　间

　　申请工伤或视同工伤

　　事故时间

　　诊断时间

　　伤害部位或疾病名称

　　接触危害时间

　　接触职业病危害岗位

　　职业病名称

　　受伤害经过简述(可附页)：

　　用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《》规定的等有关费用由用人单位负担。

　　受伤害职工或亲属意见：

　　本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为 。(工伤或视同工伤)

　　本人自愿选择(□委托单位代签;□到市局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)

　　签字：

　　年　月　日

　　用人单位意见：

　　法定代表人签字：

　　印章

　　年　月　日

　　劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

　　印章

　　年　月　日