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伤（亡）者姓名 性别 出生年月日 身份证号码 个人参保 电脑号 工作单位 单位参保 编 号 联系电话 单位经办人 职业、工种 或工作岗位 入单位时间 发生事故 地 点 发生事故 时 间 首次诊断 时 间 伤害部位或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
伤（亡）者姓名 性别 出生年月日
身份证号码 个人参保 电脑号
工作单位 单位参保 编 号
联系电话 单位经办人
职业、工种 或工作岗位 入单位时间 发生事故 地 点
发生事故 时 间 首次诊断 时 间 伤害部位或疾病名称
接触 危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
事故类别 单位地址
受伤害经过简述（可附页）：
单位注册安全主任签名： 年 月 日
受伤害职工或亲属意见：
签字（压指模）： 年 月 日 意见：
(责任编辑：admin) |