伤（亡）者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编    号

联系电话

单位经办人

职业、工种或工作岗位

入单位时间

发生事故地    点

发生事故

时    间

首次诊断时    间

伤害部位或疾病名称

接触危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述（可附页）：

单位注册安全主任签名：                       

      年   月   日

受伤害职工或亲属意见：

签字（压指模）：

年  月  日

意见：

法定代表人签字：

（印章）

年  月  日

劳动和行政部门经办人审查资料情况和受理意见：

                                     签字：

（印章）

年  月  日

领导意见：

签字：

（印章）

年  月  日

备注：