2005年8月10日，温家宝主持国务院常务会议研究加快建立新型农村合作医疗制度问题。这次会议有两点值得注意：其一，会议提出“到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度”，这比13号文件提出的2010年提前了两年。其二，中央和地方财政支持力度进一步加大，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市)，纳入中央财政补助范围。

　　新型合作医疗的试点就国家的决心、重视程度、范围规模而言，足以成为改革后国家在农村社会保障建设中的最大动作。与此前有关部门在农村社会化养老和农村低保等机制的探索一起，我们可以清楚的看到中国农村的社会保障正在破题、构建。

　　(二)改革前后社会保障格局变化：农民进城，社保下乡？

　　依靠户籍制度，将国民区分为城市居民和农村居民。城市居民享有比较完善的国家福利，而农村居民除了自然灾害救助之外，所享有的国家福利几乎是空白。改革前农村的社会保障形式大多依托于集体经济组织。改革前中国的社会保障体制是一个“分隔的体系”。

　　在1978年以前，除自然灾害救济以外，国家在农村并没有承担任何的福利责任。农村的社会保障和城市相比，无异于天壤之别。农村的社会保障一方面非常少，另一方面它的保障大多依托于集体经济组织——人民公社、生产队，而且由于集体经济组织的脆弱性使得有限的保障内容也不稳定。中国的改革最早是从体制的边缘地带——农村开始的。农村率先打破了原有的经济体制，并带动城市走向市场化道路。市场化过程使得城乡之间森严的壁垒出现缺口。农民可以自由进入城市务工经商，虽然获得城市居民身份还是比较困难，但是城乡的流动已经获得合法性。这一方面加快了城市化进程，另一方面也为打破城乡区隔，为社会保障制度进入农村作了必要准备。但是城乡差距在短暂缩小后又迅速拉大，三农问题日益突出。为了平衡城乡发展，国家介入农村社会保障制度的建设，例如农村低保、养老和农村合作医疗的重建。这些举措为将来社会保障的城乡一体化提供了一些想象的空间。这反映出一个趋势，社会保障(尤其是国家角色)开始渗入农村，这为平衡城乡城乡发展和将来的社会保障城乡一体提供了令人鼓舞的愿景。

　　(三)合作医疗与农村社会保障之未来

　　新型农村合作医疗建成以后将是全球规模最大的单项社会保障项目。中国农村社会保障制度建成后也将是全球规模最大的社会政策体系，至少从覆盖人群来看是如此：它将覆盖9.3751亿人口(2003年农村在册人口数)。

　　有人指出，西方社会保障制度的建立主要是针对工业化所造成的生活风险加大、传统社会保障形式瓦解等问题设计的，其主要的针对人群是工人。的确，西方国家的社会保障制度在其发展的初期并没有覆盖农村人口。其覆盖率的提高一定程度上与农村人口向城市的劳动力转移也有关系。然而，中国与它们有不同之处：西方国家的资本原始积累与它们的对外扩张是紧密相连的，它们的殖民地、半殖民地、势力范围成为它们的工业化买单。而其国内的农村则免遭此劫。中国则不同，中国的工业化面临的环境已经不允许它依靠对外殖民的方式获取原料，积累资本，倾销商品。但是中国又不得不进行工业化。所以中国只能采取对内殖民的方式：农民、农村、农业成为工业化吸取乳汁的母体。结局就是中国建立了门类比较齐全的工业体系，但是却使得中国城乡差距之悬殊名列世界前茅。因此，这条理由不足以成为阻止农村社会保障制度建设的论据。

　　也有人指出，面对如此庞大的农民群体，任何一项社会保障措施将会为将来的财政压力埋下伏笔。因为社会保障的发展有一条“刚性法则”，即社会保障项目一旦设立，往往会使其受众习惯于享受此待遇，而使得撤销此一项目时会遭遇广泛的反对，造成骑虎难下之局面。这一考虑不无道理，也戳到了农村社会保障建设的痛处：资金问题。如果国家不给予资金支持而只是组织引导倡导，那么结果往往就是春建秋散。然而，国家要是负责，那么巨大的财政支出迎面而来。因为，哪怕一项细微的支出如果乘以9亿，也将成为一个天文数字。在此情况下，国家面临着两难选择。这个两难问题，说实话，专家们并没有提出很好的解决方案。

　　总之，建立如此规模的社会保障体系，我们面临的将是一条布满荆棘、充满争议的道路。路漫漫其修远兮，吾辈亦将上下求索之。

　　[1] 《米山中心卫生院志·未刊稿》，第224页——230页。全国的情况可以参见：夏杏珍：《农村合作医疗制度的历史考察》，在《当代中国史研究》2003年第5期；乔益洁：《中国农村合作医疗制度的历史变迁》，载《青海社会科学》2004年第3期。

　　对于合作医疗制度历史变迁的状况，笔者所在的课题组进行了详细的调查(米山合作医疗调查组，2005)，其结果同上述文本所显示的情况基本相同。

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