[转载]产科医疗纠纷的预防与处理

重庆市妇幼保健院李秀泉冯丽娟但阳
随着社会物质文化生活的进步和生育观念的变化，国人把生育之事看成是三个家庭六个大人关心的头等大事，进而对临床产科的工作提出了越来越高的要求。产科涉及到一个动态变化的过程，涉及到两个生命的安全问题，也涉及到传统生育方式对人们观念的影响，所以产科的医疗纠纷高居各临床科室之首。现就近年来，发生的一些典型产科纠纷予以分析总结，并探讨产科纠纷的预防与处理。
一、资料来源：资料来源的时间范围为到，资料来源为作者曾经在万州工作而参加的医学会和司法签定中心的典型案例资料。
二、案例资料：
例1：张某某，25岁，因足月妊娠待产入院，来院就要求剖宫产手术，当日取出男性胎儿4300克，新生儿Agpar评分10分。出生后2小时新生儿逐渐出现呼吸困难，转儿科后3小时死亡。孕妇及家属认为医院没有充分告知新生儿突发疾病而死亡的有关风险，《手术同意书》也没有特别注明新生儿可能意外死亡，引发医疗纠纷。
例2：王某某，26岁，经产妇，因停经38+5周，阴道见红伴腹胀1+小时入院， B超示：晚孕，宫内单活胎，脐带绕颈1周，羊水偏少（指数6.8）。晚上11点50分，值班医生医师给孕妇及其家属进行医患沟通的结果为进行阴道试产。下半夜值班助产士认为产程还在潜伏期，没有高度重视，叫进修生听胎心并观察产程进展，值班助产士睡觉去了，而进修生也不间断打盹，试产5小时后胎心消失。 B超提示死胎。孕妇及其家属认为产科医师及其助产士在产妇试产过程中没有严格履行注意义务，没有倾向性地强调剖宫产，引发官司。
例3：吴某某，28岁，因停经34周，全身搔痒5天来院就医，门诊医师考虑“妊娠肝内胆汁瘀积症”，予以维生素等药物治疗，随即叫产科门诊进修医师开处方，进修医师将写错了“催”字涂改为维生素的“维”字，而且忘记了书写“维生素C”的“C”字母。药房也误将“维生素2克”发成催产素10单位4支。门诊输液护士将处方当成医嘱，在给孕妇输液时也没有发现错误，输催产素后约6分钟，出现剧烈腹痛，胎膜破裂，羊水流出。孕妇及其家属认为医院多环节发生严重错误，必须承担医源性早产和可能对孕妇和胎儿造成的一切影响。
例4：孕妇，32岁，孕39周，二胎，因第一胎急产在家分娩，故二胎要求住院分娩，于次日晨出现不规律宫缩，中午班护士1点钟查宫口未开，下午2点接班，医生护士进行口头交接班，告知此产妇无明显宫缩，宫口未开，接班医生护士未能查验宫口情况，因下午医院开职工大会，留下值班护士去开会，14点30分，产妇分娩在病床上，后经值班医师到场处理脐带及新生儿。因未在产房分娩，家属非常不满意，导致纠纷发生。
例5：孕妇，25岁，因妊娠40周孕5产0，曾经4次人工流产。入院当日在孕妇及其家属的要求下行剖宫产术，术后恢复良好，1周出院。出院第3天阴道大量出血，量约800ml，B超提示：宫内残留？切口愈合欠佳？给予抗炎缩宫治疗，阴道出血减少，再次入院第3天阴道出血约500ml，第7天阴道出血约1000ml， B超提示宫内残留，经院外专家会诊认为剖宫产术后，不可冒失清宫，与家属交代病情后，同意做子宫次全切除，病理诊断：胎盘植入，息肉形成，术后家属以医院在剖宫产时处理不当，切除器官为由，要求赔偿。
例6：孕妇，26岁，因妊娠38周胎死宫内，引产入院，入院后产程进展顺利，第二产程胎头下降缓慢，行胎头吸引术，因胎头较高，术后软产道损伤较重，缝合时间较长，麻醉效果不好，术后阴道后联合上提明显，影响性交，经二次手术修补，未能达到理想效果，要求赔偿。
例7：孕妇，25岁，因宫内孕40周要求剖宫产入院，当日在连硬外麻醉下剖宫产，由于麻醉欠佳，取头困难，多次取头未成功，立即于子宫切口上方行T型切开，胎儿顺利取出，后被家属发现新生儿右侧耳廓有约1cm边缘整齐的切口，周边有渗血，立即请五官科缝合，形成纠纷。
例8：孕妇，35岁，孕7月余入院。诊断：先兆早产。翌日正规宫缩，2小时后胎膜自破，足脱於阴道内，确认为足先露。产程进展快，未消毒分娩在病床上。婴儿娩出后死亡。产后给抗感染药及宫缩剂，产后4天出院。出院后第5天产妇因下腹疼痛伴畏寒发热再次入院。以抗生素、宫缩剂等治疗。再次入院5天后出现精神症状，16天后发现肝脓肿，中毒性心肌炎。一个半月后发现盆腔脓肿，曾使用多种抗生素，两次排脓，输血2080ml，产后47天因极度衰竭死亡。
三、讨论
1、产科高风险的原因：
2000年中华医学会通过对全国326家医院的调查发现，产科的医疗纠纷与过失事故高居各临床科室之首。产科的工作特点是工作繁杂，瞬息万变，战线冗长，疲劳作战，而孕妇及其家属期望值高，缺乏承受医疗风险的思想准备。妊娠分娩对多数人来说是一个生理过程，或者貌似的生理过程，但在许多情况下又是一个病理过程，或者由生理急剧转变到病理的过程。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩和剖宫产的确存在许多风险，有可能出现母婴的不良结局，甚者危及母婴生命安全。（1）
2、对上述个案的分析：
对于例1案例分析，应该充分告知剖宫产后出现剖宫产儿综合征，新生儿发生肺透明膜病变，导致预后严重不良或者死亡的可能，即使发生的概率极低。以绝大多数手术结局良好的心态对待小概率事件是纠纷发生的原因之一，手术前的充分告知和沟通，让孕妇及其家属与医院和医师共同承担手术风险是完全必要的(2)。
对于例2案例分析，B超示胎儿羊水偏少、脐带绕颈，已经见红，产科医生在医患沟通时应该有建议剖宫产的倾向性提示，应该把握好试产指征，严密监测胎心变化，预见试产风险；在待产期间，胎心停止前无胎心异常变化的描述记录，产程观察存在严重问题；在较长时间长试产过程中，产科医生应该进一步与孕妇及其家属进行沟通交流，宜以剖腹产结束妊娠为佳。产程观察助产士睡觉是完全没有责任心的体现，没有执业资格和熟练临床技能的进修医师观察产程，违犯《执业医师法》的有关规定，对胎儿死亡有不可推卸的责任(3)。
对于例3案例分析，进修生将处方 “催”字涂改为“维”字，将“维生素c针”误写为“维生素针”，妇产科医师不是仔细核对进修医师所开处方后签字，而是先在空白处方签字后交给学生再开处方，带教老师对进修生的医疗行为把关完全失控，监督检查失职，严重违犯教学管理的有关规程；既然考虑“妊娠肝内胆汁淤积症”，应该收入住院进一步诊治，而不是门诊留察，对疾病的治疗不到位，处理方式不佳；门诊留察无完整的门诊病历和治疗医嘱，医疗流程和管理存在问题；药剂人员发药时未仔细核对，亦误将“维生素c针”发成“催产素针”，药剂人员未认真履行核对职责；执行输液护士不核对医嘱单，仅凭处方就擅自输液，护士缺乏基本医疗用药常识，未能及时阻止错误的发生；医生、护士巡视病房不够，未能及时发现问题，对用错药物导致的医源性早产承担责任。
对于例4案例分析，护士不严格遵守交接班制度，口头交班接班后不主动查验病人；值班医生开会属擅离职守，致使产妇分娩在床上；尽管母婴未出现不良问题，接班医护人员应该知道产妇有急产史，二胎可能分娩过程更快。
对于例5案例分析，该产妇术前有多次人流史，该考虑到有胎盘植入的可能，术前应明确告知。手术过程中应该明确是否有胎盘植入，主刀医师经验不足，应该请示上级医师，如果发现胎盘植入，应该取疑有的胎盘植入组织切除，进行病理检查。
对于例6案例分析，未能严格掌握胎头吸引术的适应证，盲目做胎头吸引，致使软产道损伤，违反操作规程；由于麻醉效果不好，缝合技术欠佳，操作时间长，术后感染，瘢痕形成，致使术后阴道后联合上提明显，影响性交；即使二次修补术也未能达到理想效果，还给病人身心造成创伤。
对于例7案例分析，由于麻醉欠佳，在术中造成取头困难；T型切口时，一定要用手指指引，在无手指指引的情况下，做T型切口，极易损伤胎儿。(4)
对于例8案例分析，产程观察不严密；消毒等措施不严密；感染控制不严密。
三、预防产科预防的处理
综上列举和分析，产科医疗纠纷的特点是比较常见，形式多样，突然出现，难以接受，热点事件，高度关注。作为产科医师，认为通过以下措施可以预防或减少产科医疗纠纷和事故的发生：
1、要提高依法行医意识。产科医务人员要学习医疗卫生管理的法律、法规和部门规章，比如：《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、《护士条例》、《妇幼保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌素药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范》。严格依法执业，不得违规执业，超范围行医。不准无执业资格人员从事医疗护理工作。认真落实医疗质量管理核心制度，严格执行医疗质量管理和责任追究。对没有取得执业资格或者变更执业地点者，一律禁止从事临床工作。(5)
2、提高医疗安全意识。产科服务本身存在着高风险，如何把风险降到最低，这是全社会都在关注的问题。因此，加强医疗安全是全医疗工作中的重中之重。以人为本，以孕妇和胎儿为中心，是我们产科服务的宗旨。一切为了孕产妇，一切方便孕产妇，一切服务孕产妇，想为孕产妇所想，急为孕产妇所急。
3、强化产科管理工作。产科是生命的摇篮，怎样托起初生的“小太阳”，关键在管理，而产科管理的关键是科主任。科主任要牢记自己的职责和使命，狠抓科室管理，树立风险管理意识。产科风险大，隐患多，稍不谨慎就会引发医疗纠纷。抓住出血病人，急危重症病人、有严重内外科合并症和并发症孕产妇的管理。严格执行首诊负责制，落实危重病人上报制度，必要时组织全科讨论，全院会诊。抓紧重点时间段管理，节假日、双休日、非正常工作时间以及围手术期的管理。科室要严密安排好非正常工作的一、二线值班，三线班要起到监督作用，严禁脱岗和擅自代班。相关职能部门不定期组织检查，及时发现问题，及时消除隐患。
4、提高产科医疗质量。在产科实际工作中，分娩时侯刻不容缓性，要求产科医生必须具备紧急应变能力和熟练的操作技术，否则在病情变化需要紧急抢救时，就容易出现手忙脚乱违规操作的局面。如病理妊娠的孕妇在什么时候应终止妊娠，引产方式如何选择，如何判定产程异常，什么条件下需要剖宫产终止妊娠等，所有这些都要求产科医师有较强的理论基础，熟练的技术操作，丰富的临床经验。既要前思后想，又要当机立断，既要谨小慎为，又要大胆行事。所以，提高产科医疗质量是防止纠纷的关键。加强疑难危重病例的讨论，客观总结分析经验教训；激励撰写学术论文，鼓励开展科研项目，奖励科研成果；引进新设备，开展新项目、新技术，提升科室综合实力；重点贯彻和落实病历讨论制度、三级查房制度、三查七对制度、手术分级制度、会诊制度；健全各种质量管理小组，加强医疗安全的每月、每季度监督检查，强化各项制度的落实和医疗护理质量监督，对监督检查中发现的问题及时给予指出，及时采取纠正措施并跟踪改正直至符合规范要求，建立产科质量可持续改进的管理制度和长效机制。
5、提高病历质量。为适应医疗纠纷乃至医疗事故的处理实行“举证责任倒置”这一法律要求，应当高度重视病历质量的提高，病历质量是医疗质量的反映，病历在大多数医疗纠纷或医疗事故处理中是唯一证据。绝大多数情况下，与医疗纠纷及事故有关的病历质量着实有亟待提高的空间。因此，加强医疗质量管理，提高病历质量，是提高医疗服务水平预防医疗纠纷的“倍增器”。
6、建立学习科室。产科操作具有技术性和经验性，对于某些难度大的操作，低年资医生往往难以把握，如产钳的放置、剖宫产胎头的娩出等，需要时间的积累，低年资的医生要主动学习，高年资医师要认真带教下级医师和进修实习医师。建立严格的学习培训计划、严格的技能训练考试计划，加强对年轻医师的规范性继续教育和培训，强化基础理论对实践的指导作用，强化基本技能和基本操作，形成科室良好的学习风气和讨论氛围。
7、严格产科技术准入。在新技术的使用上要严格技术准入管理，防止在新技术、新设备使用同时，造成对孕妇及胎儿的损害，尤其现在无痛技术、笑气吸入、试管婴儿、腔镜技术大行其道的情况下，要严格执行各项技术、设备、器材的准入制度，未经医院批准，严禁应用临床。完善质量督查指标，落实诊疗规范，开拓新的服务项目(6)。
8、狠抓产科服务工作。树立爱心服务，增强服务意识，转变服务观念，改变服务方式，提升服务品质，增加服务范围都是产科服务应该考虑和应该做到的事情。加强医德医风教育，提高医务人员的修养，提升人文服务理念，变不平等为平等，变命令为协商，变被动为主动，满足孕产妇需求，尊重个人习惯和信仰，提供舒适愉悦环境，这些产科服务工作是产科临床工作的重要组成部分。要从思想上落实以人为本的理念，眼光流露出的是爱心和亲蔼，举手头足显示的是文化与修养，语言交流的是共鸣和理解。把孕产妇视为朋友、知己或亲人，践行爱心承诺，开展爱心服务，把爱心送到孕产妇的床前，把爱心送到她们的家庭。
9、加强医患沟通，构建产科和谐的医患关系。产科医疗纠纷多数是由沟通不良引起的，所以产科医疗沟通特别重要。告知手术风险，告知阴道分娩风险，告知产后风险，告知并发症风险，告知一切医疗意外，告知医学的局限性是非常重要的。要让孕产妇及其家属与医院和医师一道共同承担风险，让他们的较高医疗期待值处于恰当合理的水平，让他们有承担医疗风险和医疗意外的思想准备，必要是还需要让孕产妇及其家属签字认可。产妇经历漫长的分娩过程，部分可能出现焦虑、恐惧的情绪，需要更多的心理护理和沟通，产程中的任何可疑迹象需要随时向其家属进行汇报和沟通，主动、细致的心理沟通应作为医疗服务不可缺乏的部分。孕妇希望医务人员尽早为其解除分娩的疼痛，希望保证母婴的安全，医务人员应充分了解孕妇所急所想，进行及时解答和心理抚慰，取得她们的充分理解和信任。在告知过程中，思想要高度重视，目的要非常明确，态度要和蔼可亲，方式要准确恰当，语言要通俗易懂，表情要严肃认真，记录要真实可靠。善于通过查房等接触机会了解疗效、征求意见、善于心理开导，以拉家常等方式加强医患沟通，密切医患关系。把维护和促进孕妇健康，保障胎儿安全，作为自己的神圣职责，全心全意、满腔热情地对待每一位孕妇。善于换位思考，设身处地为孕产妇着想，理解她们的心理和感受，做到细致耐心，让患者感到温馨和放心(7)(8)(9)。
四、产科医疗纠纷的处理
1、科室主动，提前到位。除少数原因或患方非要“赔偿”不可等原因外，大多数医疗纠纷应当属于患方对医疗过程不了解，治疗效果不合患方之意和费用等方面的问题，这类纠纷虽构不成医疗事故，但是却是患者反映最多的、处理起来也是最棘手的，应当由医患双方进行友好协商处理。病人在科室接受治疗，直接服务的是临床或医技科室的人员，对患者的治疗处置过程是面对面的，最了解、最清楚、也最有发言权。因此对于这些大多数的一般性医疗纠纷由科室提前主动做好工作，直接对患方进行了解、解释或采取相应纠正措施，多数是能够自行处理的。对那些经过科室处理有难度的医疗纠纷应在科室的配合下，由机关职能部门的专门人员积极主动调查处理。
2、以人为本，积极应对。处理医疗纠纷都要坚持“以人为本”的原则。接待人员要真正地把患方同志当作亲人、朋友或同事看待，做到和蔼可亲、稳重大方、有礼有节、办事利落，让患方当事人能产生信任感和亲切感，给予充分的言论空间。接待人员一般应先让患方将所要反映的问题一股脑儿说完，过激语言要忍耐，注意倾听并做好要点性记录。要体现人文关怀，患方反映问题，实际是帮助我们在做好工作，切忌不能把患方同志当“外人”，沏茶、让座等礼节性环节一样不能少，要体现出代表医院处理医疗纠纷的接待人员的诚心和善意。待患方将所表达的问题完全讲完后，要迅速做出反映，接待人员先代表医疗机构就所反映出的问题陈述观点，可以肯定的予以肯定，不能肯定的做出积极处理的表态，但在事情真相未搞清之前，切忌轻易下定性结论，以免激化矛盾或给进一步解决带来困难。要坚持公平、公正、公开、便民的原则，既不能偏袒医务人员，挫伤医务人员积极性，也不能一味迁就病人，以免让患方感到院方心虚。要做到坚持原则和注意处理技巧的有机结合。如是我们的服务不到位，告知义务履行不够好，就请医务人员给予充分解释或者承认错误，并尽量满足病人提出的合理要求，接待人员代表医疗机构也可向病人道歉。大多患方同志对医疗专业知识比较缺乏，一定要用通俗的，患方人员能够接受和理解的语言去表述，切忌用专业术语。有时还可以用打比方的方法予以说明，加上适当运用民间一些俗语去解释也会给处理过程起到“催化剂”的作用。对个别患方人员提出的问题经反复协商无效时，坚决建议按医疗事故处理程序处理，医疗机构不应再为此而纠缠，否则，费人、费时、费精力，影响了医疗和办公秩序，到最后还得赔偿或鉴定。
3、坚持原则、不卑不亢。多数医疗纠纷通过协商是可以解决的，但是也确有一部分医疗纠纷必须通过行政的、法律的或鉴定的程序解决，这类纠纷往往在协商过程中双方意见分歧较大，医方应当做到不仅有礼，更重要的是还要有节，坚持按照《条例》规定的原则和方法去处理，主动热情地告知患方协商不成情况下处理问题的途径及注意事项。对于此类医疗纠纷，医方不要怕“打官司”，塞些钱息事宁人，最终对人对己都不好。既教育不了当事人及其他医务人员，也使个别别有用心的人得逞，医务人员及医方蒙受不白之冤。避免只要患方“告状”就是医务人员的错，不分青红皂白赔钱，不讲科学严谨的态度和立场。
4、注意细节，提高技巧。医院处理医疗纠纷人员在现场激烈交锋时，一组人员态度一定要强硬，坚决维护医院利益，另一组人员态度一定要温和，让患者方感受到站在他们的角度考虑问题。抓住纠纷方核心人物进行各个击破，找纠纷方个别谈话，找信任的中间人进行协调，委托双方律师进行协商等第三方来处理。医院保卫人员便服入场，助威院方气势，增加谈判人员说话底气，大的纠纷求助警察。注意这些细节和技巧，可能更会对处理纠纷有所帮助。
世界卫生日主题曾是“妈妈平安，宝宝健康（Make Every Mother and Child Count）”，母婴安全日益成为大家关注的焦点，我国的独生子女政策使人们更关注婴儿的生命质量。产科医务人员只有充分认识产科医疗纠纷的发生原因，具有扎实的医学理论基础，具有精湛的医疗技术水平，具有强烈的责任心及敬业精神，建立和谐的医患关系，进行良好的医患沟通，才可能能减少医疗纠纷的发生，才可能肩负起孕产妇的安全责任和社会重任。
(1)劳子僖，马润玫. 产科领域医疗纠纷引发因素.实用妇产科杂志. 2003，4（19）：248.
(2)劳子僖，马润玫. 产科领域医疗纠纷的不良影响与医患关系.实用妇产科杂志. 2003，3（19）：185.
(3)戴钟英.如何避免剖宫产手术中的一些错误. 实用妇产科杂志.2003,6(19):375.
(4) 王晓东,王世阆.关于剖宫产的分析与思考. 实用妇产科杂志.2005,10(21):633.
(5) 国务院法制办公室编.中华人民共和国卫生法典.中国法制出版社.2008:123,128,136.
(6)王吉耀主编.循证医学与临床实践(第二版).科学出版社,2001:288_292.
(7) 钟明华,吴素香主编.医学与人文.广东人民出版社.2006:61.
(8)马润玫,廖书杰,马春玲.妇产科医患敏感问题交流的基本要素.实用妇产科杂志. 2005，3（21）：503.
(9)王锦凡主编.医患沟通学(第二版).人民卫生出版社.2006:112.
李秀泉：男、43岁，大学本科，副主任医师，1988年6月－2006年12月在重庆三峡中心医院从事妇产科临床工作，2007年1月至2008年8月在渝北区人民医院医务科从事医疗管理工作，2008年9月自今在重庆市妇幼保健从事妇产科临床工作。联系电话：
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