关于输血感染丙肝案件中医方用血前核查义务的认定（医疗纠

[来源：中国医疗纠纷网]
[作者：王金宝]
【内容提要】《献血法》及有关部门规章均明确规定，医疗机构在为患者输血之前，应尽到核查义务，不得将不合格的血液用于临床，输入患者体内，并规定了具体的核查事项和要求，并且要将核查的情况记入病历。笔者通过对所经办的两起输血染丙肝法律援助案件的分析，详述了医疗机构在用血前应尽的法定核查义务，并认为人民法院在审理输血感染丙肝案件时，应依照上述规定对医疗机构是否尽到了法定义务进行审查。依据举证责任倒置原则，如果医疗机构不能提供证据证明其尽到了上述法定义务，即应推定其存在未尽核查义务的过错，应对患者感染丙肝承担赔偿责任。
【关键词】输血感染丙肝医疗机构核查义务
前言
在医疗侵权诉讼中，常有的一种案件类型是因输血而感染某些疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎（以下简称为丙肝）、艾滋病等，其中最多者为丙肝，因丙肝感染最主要的途径就是输血。患者因手术、大出血、白血病治疗等常需要输血，但血液由于各种可能的原因而不符合临床用血要求，如供血者本人即为丙肝病毒的携带者，采供血机构未检出不合格血液，用血医疗机构对血液的检验状况、外观性状等未尽到法定的核查义务，致使不合格血液最终输入患者体内等，患者因此而患上丙肝。关于用血前采供血机构对临床用血的安全保障义务，笔者将另文详述。本文中，笔者通过对经办的两起输血感染丙肝法律援助案件的分析，详述医疗机构在用血前应尽的法定核查义务，以及人民法院应如何认定医疗机构在输血感染丙肝案件中的过错责任。
一、简要案情：
案例一：原告李某某，男，现年40岁，安徽省当涂县农民，因发热、咳嗽、胸痛、胸闷半月，拟诊为“急性早幼粒细胞性白血病”，而于2002年4月15日入住被告江苏省某省级医院血液科。入院确诊为该病后，被告予以相应治疗，包括多次采用输血治疗。输血前，被告均未行丙肝抗体检测。同年5月13日，原告出院。出院后，原告多次复查肝功能，每次检查转氨酶指标均明显高于正常。2003年5月13日，原告在外院进行丙肝抗体检测，结果为阳性，原告已患上了丙肝，而原告除在被告处输过多次血之外，从未在别处有输血史。因此，原告认为，患上丙肝完全系被告输血不当所致，而于2003年7月3日诉至南京市某区人民法院，要求被告赔偿医疗费、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计5万余元，并承担全部继续治疗费用。
案例二：原告王某，女，现年16岁，安徽省明光市人，因反复阴道出血较多，于2002年1月2日住入被告江苏省某省级医院妇产科，次日输全血400亳升，输血前被告未行丙肝抗体检测。经血液科会诊，在排除妇科疾病后，原告被疑为白血病转入该院血液科。在确诊为“急性早幼粒细胞性白血病”后，原告四次在被告处住院治疗，多次输全血和成份血。输血前，被告均未行丙肝抗体检测。最后一次出院后，原告因在外院查转氨酶均明显高于正常值，遂于2002年9月来被告处复查，复查结果显示丙肝抗体检测为阳性，原告已患上了丙肝，而原告除在被告处输过多次血之外，从未在别处有输血史。因此，原告认为，患上丙肝完全系被告输血不当所致，而于2003年7月3日诉至南京市某区人民法院，要求被告赔偿医疗费、营养费、交通费及精神损害抚慰金共计6万余元，并承担全部继续治疗费用。
笔者系上述两案的法律援助律师，参与了案件的全部诉前准备、审理过程以及结案调解。案件受理后，法院依法将为两原告提供血源的江苏省血液中心以及南京市红十字血液中心列为共同被告。在审理过程中，笔者详细陈述了《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》以及《临床输血技术规范》中关于医疗机构用血前的法定核查义务的全部规定，并对照医院的病历，明确指出了被告医院所有用血资料中，只有交叉配血申请单、献血员的基本情况记录以及输血同意书，并无其他规定的关于用血前的核查记录。因此，依据举证责任倒置原则，被告显然不能证明自己尽到了法定的核查义务，应承担举证不能的法律责任。
后经法院调解，三被告与两原告分别于2004年12月1日和2004年12月27日达成了调解协议，三被告一次性补偿原告元和元，各支出元和元。本案中，虽然患者获得了一定的经济补偿，但调解书中特别指明，原告认为被告的医疗行为不存在过错，被告给予的经济补偿纯系人道主义行为。
对于该调解结果以及原告的上述承认是否完全出于原告方的主观意愿，该调解书的内容及表述是否适当，笔者在此也不作评述。但笔者认为，虽然法院并未对被告是否存在相应的过错作出明确的认定，但调解书的内容能清楚地反映法官的意见，那就是并不认可笔者的观点。由此而产生的结果是，两原告的合法权益并未得到全面的维护，经济补偿的数目可能仅够支付患者的继续治疗的相关费用。笔者认为，法院的做法欠妥。
二、关于医疗机构在保障用血安全方面的义务，国家已有明确的规定
（一）1998年10月1日起施行的《中华人民共和国献血法》的规定。该法在第13条明确规定，“医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不符合国家规定的血液用于临床”。
建立医疗机构临床用血核查制度是确保用血者身体健康，预防和控制经血液途径传播疾病的重要环节。根据该法规定，血液质量的检测是由血站来完成的，医疗机构对血站提供的血液不再进行检测，但必须进行核查。
依据本条规定，医疗机构在保障患者安全用血方面有相应的义务，一是在临床用血之前“必须进行核查”，二是“不得将不符合国家规定的血液用于临床”。但显而易见的是，后一义务的全面履行必须以前一义务的全面有效的履行为前提。因此，医疗机构在临床用血之前是否进行了全面有效的核查，对保障患者用血安全，减少或避免丙肝感染是至关重要的。
用血前核查的主要内容包括：（1）确认病人的资料，包括病人姓名、住院号、病房病床号等，可通过询问病人或病人亲属的方式进行确认。确人病人的资料还包括核对病历、核对血型配型标签以及定血单，以确认血液（血液成份）的血型和病人是否相符；（2）核查血液（血液成份）外包装上国家规定的内容，核对血液的有效期限；（3）核对后应在病人病历中记录输血日期、输血时间、输注的血液（血液成份）的单位数、输注的血液（血液成份）的编号，以备查对；（4）在病人病历上签字。经核查，上述内容有不相符的，医务人员不得将血液用于病人。
（二）1999年1月5日卫生部发布并实施的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（以下简称为办法）的规定。办法对医疗机构在血液入库前的血液包装、临床输血前应尽的核查义务，以及血液的储存要求等均作了具体的规定。
1 、关于对血液入库前血袋包装的核查要求。办法第7条规定，“医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：（一）血站的名称及其许可证号；（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；（三）血液品种；（四）采血日期及时期；（五）有效期及时间；（六）血袋编号（或条形码）；（七）储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。”
2、关于血液储存的规定。办法第8条要求，“医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。禁止接受不合格血液入库” ；第九条规定，“医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6℃，血小板应当控制在20-24℃(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。”
3、关于临床输血前的核查要求。办法第14条的规定，“医疗机构临床科室的医务人员给患者输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历”。
同时，办法第10条又明确指出，“医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。《临床输血技术规范》由卫生部门另行制定。”
（三）2000年6月1日卫生部发布并实施的《临床输血技术规范》（以下简称为规范）的规定。该规范更是就医疗机构在用血前应尽的各个环节的核查义务作了非常全面、具体、明确的规定。
1、关于血液入库前的核查要求。规范第19条规定，“全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等）”。
2、关于取血、发血时的核查要求。规范第25条规定，“取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出”。
规范第26条罗列了8种血袋外观有异常而不得发出血液的情形：1、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况；
关于血液出入库时的核查，规范在第20条还要求，“输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年”。
3、关于血液领入病区后，进行床边输血前的核查要求。规范第29条规定，“输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血”。
4、关于进行床边输血时的核查要求。规范第30条规定，“输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血”。
以上所有规定，都是各级各类医疗机构及其医务人员必须共同遵守的，惟此，才能更好地保障患者的临床用血安全。
三、上述法律规定以及技术规范是人民法院认定医疗机构是否存在输血过错行为的依据
人民法院认定医疗机构的医疗行为是否存在过错，依据的就是医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范常规。医疗行为违反了法律的强制性规定，或违反了诊疗护理规范常规，或两者兼而有之，即表明该医疗行为存在过错，若因此而造成患者身体受到损害的，医疗机构即应承担赔偿责任。
同时，按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，在医疗侵权诉讼案件中，医疗机构应承担医疗行为不存在医疗过错，以及与患者人身损害后果之间无因果关系的举证责任。如果医疗机构提供的证据不能证明其行为符合法律规定以及/或者诊疗护理规范常规的要求，即应推定其行为存在过错。
人民法院在认定医疗机构是否存在输血过错行为时，也应依据上述法律规定、技术规范以及证据认定的法则对病历资料等证据进行审查，任何没有客观证据支撑的主观判断、单方面对个别医务人员所作的技术咨询，以及对医疗机构在诉讼中陈述的轻信，都是违反证据认定规则的。
在输血感染丙肝案件中，医疗机构的证明责任是非常明确的，即应提供其在进行临床输血之前，已按照上述法律规定和技术规范的要求尽到了核查等的义务的证据，而能够起到证明作用的证据，就是医院保管的病历资料。如果病历资料中有全面而真实的关于用血前核查项目的记录，而且其内容表明血液符合临床使用的要求，其他与用血有关的事项也符合相关的规定，医疗机构的证明责任才应视为完成。如果病历中没有与输血有关的记录，或记录明显不全面，就不能认定医疗机构尽到了举证责任。
四、被告医院不能证明其尽到了应有的核查义务
被告医院提供的所有用血资料中，只有交叉配血申请单、献血员的基本情况记录以及输血同意书，并无其他规定的关于用血前的核查记录。交叉配血申请单只能证明所输入的血液符合患者血型的要求，献血员的基本情况记录所能证明的只是为患者输入的血液系该献血员所提供，输血同意书也只能证明被告医院履行了输血前应尽的风险告知义务。除外以上内容，被告其他的法定义务是否尽到，并无相应证据加以证明。尽管被告在法庭上一再声称，作为一家正规的大医院，其不可能不对血液进行核查就直接输入患者体内。因此，依据举证责任倒置原则，被告显然不能证明自己尽到了法定的核查义务，应承担举证不能的法律责任。 (责任编辑：admin)