（一）企业概况

铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。

（二）事故原因

1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。

2．事故的主要原因是：

一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。

二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。

三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。

四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。

五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。

六是清河区安全监管局监管不力。

七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。

3．经调查认定这是一起责任事故。

（三）对事故责任人的处理

负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。

司法机关已采取措施6人：

1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。

2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。

3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。

5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。

6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。

移送司法机关处理2人：

1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。

2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。

给予党纪、政纪处分22人。其中：

1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。

2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资格证书》。

3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

4.王栋，铁岭市质量技术监督局清河分局向阳监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职处分。

5.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

6.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

7.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长（正科级）、党组成员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。

8.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记、区政府党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

13.李杰，铁岭市特种设备监督检验所所长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。

15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。

17.鲍逸群，铁岭市安全生产监督管理局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。

18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

19.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。

（四）对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理

依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。

吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安全评价资质。

责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。