医院的法律风险(护理篇）

医院的法律风险
护理篇

第一部分医患纠纷现状

日益增多的纠纷数量

医患纠纷相关因素

◆医疗机构规模

◆地域与法治环境

◆医疗质量

◆专业

◆门诊量及病房床位利用率

数量增多的原因

◆新闻媒体、网络宣传报道

◆维权意识增强、对服务质量的要求增高

◆法律、行政法规、政策支持

◆价值观的改变,淡化行业保护

◆自由职业、退休、无业人员、精神病人增多

◆维护医院就医秩序的法律法规没有效果

赔偿的增多

◆法律法规的变化

《医疗事故处理办法》《医疗事故处理条例》

《民事诉讼证据若干问题的规定》（举证倒置）

《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（统一赔偿标准）

l表现形式和类型

◆文明方式

—电话、来信、当面协商、上访、行政鉴定、诉讼（民事、行政、刑事）

◆非文明方式

—漫骂侮辱、围攻恐吓、推拉殴打、限制医务人员人身自由、长期占床、拒绝交费、自残、放哀乐、摆灵堂、停尸

◆中华医院管理学会在全国326所医院发生纠纷后抽样调查:70%有过激行为,其中30%发展成打砸医院,21%导致医务人员受伤.

国内重大事件

◆湖北双胞胎恒温箱脑瘫事件(痉挛型脑瘫)

◆ 山西非法采血少年宋鹏飞患爱滋病事件

◆ 黑龙江北安农场医院致19人染爱滋病

◆ 安徽宿州九只眼球感染摘除事件(绿脓杆菌)

◆ 铁岭某医院肾内病房43名透析患者18名患丙肝事件

◆山东维坊心脏病患者与扁桃体患者混淆

◆孕妇做剖腹产手术后腹痛，剖腹探查发现纱布

我院的护理纠纷

1、输血输液

◆男患，33岁，以“盆腔肿物”入院，术后护士没有严格执行三查七对，误把B型血输给A型血患者，家属发现及时，经积极抢救，没有不良后果。否则会严重造成严重医疗纠纷。

◆没有进行盐水通管试验，化疗药物外渗，造成多名患者皮下组织坏死。

◆ 白血病患儿化疗过程中出现外渗，家属喊护士，护士告诉患儿家属没什麽事，把余下的化疗药用完再说，造成患儿皮下组织坏死，发生纠纷。

2、违反医嘱及急救制度

◆患儿，男，9岁，“左肱骨骨折”。术后回病房，心电监护医嘱要求2小时，但由于只有一台设备，10分钟左右，便撤下给其他患儿用。撤下心电监护约5分钟左右，患者出现呼吸困难、发绀，继而呼吸、心跳停止。家属急忙叫护士，1名护士正在配药，不情愿到病室，见此情景，忙去叫另1名护士，两名护士又去找护士长，护士长让护士立即取心电监护仪和抢救车，自己给患者吸氧并喊大夫，两名护士取来的心电监护仪和抢救车又在走廊撞到一起，抢救设备散落一地，值班医生因为手术没在病房，有1名研究生见中午病房没人值班，主动顶班，来病室后不会处置，又去喊儿神经值班大夫，儿神经大夫来后立即抢救，但进行气管插管没成功，又请麻醉大夫，麻醉大夫到现场时，患儿呼吸停止，心跳微弱，气管插管后即转儿抢治疗，两日后抢救无效死亡。患儿母亲49岁，40岁才生了个孩子，又遇到这种不幸。

护理过失：心电监护时间●急救处置方式

3、药品医疗纠纷

◆案例一：脑出血患儿用速尿降低颅内压，采用静脉推注方式，没有按规定稀释，推药速度过快，造成患者急性过敏死亡；速尿给药方式：静滴、肌注、口服和静推，静推20-80mg稀释到20ml盐水，2-4分钟推入

◆案例二：女患，65岁。04年12月16日以“糖尿病”入院，住院期间使用优泌淋70/30注射液，剩余部分患者带回家继续使用，05年1月5日发现手中药瓶（上面有护士书写的患者姓名）有效期至2004年10月。

4、违反护理制度

◆护士睡觉没有及时发现患儿右下肢伸入温箱排风孔中，发生右下肢右足烫伤，造成患者右脚拇趾远端趾节及小趾脱落。

◆患者问护士，你刚才给我打的什麽药，“问大夫去”这是一问三不知的护士的口头禅。

◆盛气凌人的护士的口头禅：你不认识字啊，自己看

◆好管闲事的护士长“你把别人的手机拿出来”

◆

纠纷对医疗行业的影响

◆正面影响

规范医疗行为、提高服务质量、提高服务意识

好的医疗服务不能杜绝严重、明显医疗纠纷,但不好的医疗服务,患者会“鸡蛋里挑骨头”，并且由于服务态度引发深层次的人身损害纠纷

◆负面影响

增加就医成本、迟滞医疗技术发展、妨碍医疗秩序、放弃高危疾病的治疗、经济损失、倒闭等其他影响

第二部分法律角度分析医患纠纷

◆ 医患纠纷概念

泛指患者或其代理人与医疗机构及医务人员在形成医疗法律关系的基础上,就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧,并主要以损害赔偿为请求的行为。

医患纠纷分类

◆ 合同性

静脉注射时一次没成功、服务态度（包括训斥、板脸、一言不发、懒得动）等

◆ 侵权性（财产权和人身权）

财产权－－医药费用

例:哈尔滨天价医疗费事件(诚信)

侵权性医患纠纷

人身权－－人格权（精神性、物质性）

－－身份权（亲权、配偶权等）

◆ 精神性人格权

－－肖像权、姓名权、名誉权、隐私权

例如：性病门诊、参观妇产科

◆ 物质性人格权

－－生命权、健康权、身体权

例：把口服或灌肠用药“格拉”（水合氯醛）推入静脉，造成患儿死亡。

术后清理纱布不认真，遗纱布与患者腹中，造成肠穿孔坏死。

错给患者注射维生素k

身份权

◆ 亲权

错抱婴儿（大连）

◆ 配偶权

江苏许女士丈夫受伤截瘫丧失性能力；

辽中王先生妻子双侧卵巢被误切影响性生活

第三部分医疗事故与人身侵权

◆医疗事故概念及构成要件

◆概念

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律、行政法规、卫生部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

◆构成要件：

主体、行为的违法性、过失造成患者人身损害、因果关系

◆医疗事故及伤残等级

◆事故等级（四级十一等）

一级：造成患者死亡、重度残疾的；

二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级：造成患者明显人身损害的其他后果的

◆伤残等级（十级）

◆人身侵权构成要件及分类

◆人身侵权构成要件

－－过错、后果、因果关系

◆医疗过失

条件－－违反法律、法规、医疗常规

－－善良人注意义务（高度谨慎和注意）

例：有青霉素过敏史的美少女试敏死亡（慎用）

◆分类（意识角度）--疏忽大意和盲目自信

疏忽大意

例：输血前没进行查对输错血型

盲目自信

例：给青霉素过敏患者使用先锋3代,出现死亡。

灌肠过程中，患者一直喊疼，护士认为患者娇贵（耐受力差），后来发现肠壁破损，硫酸钡灌到腹腔中。

◆分类（行为角度）--作为、不作为、先作为后不

医疗作为

例如：把糖水滴注给糖尿病严重酮症酸中毒患者

医疗不作为

◆重症肺炎患儿，护士忘记用药，病情加重

先作为后不作为

◆给患者输液后，患者出现并发症，护士认为没事，没有报告医生，也没有处置

医疗意外和并发症

◆医疗意外：医疗机构在对患者诊疗护理过程中，不是出于故意或过失，而是由于不能抗拒的原因，或不能预见的原因导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况。

例：患儿2岁，发热咳嗽4天入院，一般情况尚好，无紫绀，心率正常，未闻杂音，双肺未闻水泡音，血象正常，肺片诊断：肺内炎症。给予庆大霉素肌肉注射，1日2次及口服药治疗。晚8点注射第二次时，患儿哭闹并剧烈咳嗽，继而出现呼吸困难，面部及口唇紫绀。抢救无效死亡。家属认为护士打错针，尸检发现：总气管内有一被浸泡胀大的豆粒，右侧肺内炎性改变。原来10天前曾吃黄豆并一度出现剧烈咳嗽。

医疗意外的判断标准及免责条件

◆判断标准

A是否充分履行了预见危险发生和防止危险结果发生的义务。

B是否充分行使了告知危险发生的义务。

C是否履行了及时、充分地保留导致意外发生的有关药物、医疗器械的义务。

D实施的医疗行为是否符合医学诊断的要求。

◆免责条件

医疗意外不能作为绝对免除法律责任的条件。目前医疗意外诊断已经出现滥用的倾向，法学专家认为，个体即使存在特异体质和异常反应素质，其单独也不会引起不良后果的发生,只有受到医疗刺激后才会出现不良后果。

医疗并发症

◆概念

指在疾病发展过程中引起另一种疾病或症状的现象。

◆分类

“难以避免”和“可以避免”的并发症

◆责任问题

发生“难以避免”的并发症时医院不承担责任；发生“可以避免”的并发症，医院是要承担法律责任的。

第四部分医患双方的权利义务

◆医方概括权利义务

◆医方具体权利义务

◆患方具体权利义务

◆医疗告知和知情选择

◆如何对待患者的拒绝权

医方概括权利义务

◆医患之间权利义务产生的依据（法定、约定、惯例）

◆医方概括权利

依法行医，科学管理，

维护安全，规范收费。

◆医方概括义务

合同义务（包括合同义务、先合同义务和后合同义务）

无因管理义务（急重症、没有费用的急诊患者）

强制诊疗义务（鼠疫、霍乱、爱滋病、非典等）

医方具体医疗权利

◆主要权利

执业诊疗权、特殊干预权、医学研究权

◆特殊干预权的应用范围

A患者拒绝治疗（自杀、无民事行为能力人、精神情绪波动、药物作用）

B人体实验性治疗

C善意隐瞒病情

D必要的行为控制（精神病人、艾滋病等传染病）

医方具体医疗义务

◆主要义务

执业诊疗义务、医疗告知义务、医疗注意义务、不加重病情义务、转诊义务

◆不加重病情义务

不能因为医方治疗行为本身使患者的病情加重。否则，不仅有悖于就医治病的初衷，也违背医疗机构治病救人的宗旨。

例：患者外伤住院手术，术中违规输血，术后感染丙肝。

患方具体医疗权利义务

◆患方主要权利

生命健康权、知情同意权、自主选择权

例：某男18周岁，先天性外生殖器发育不全，考虑癌变率80%，与患者父母协商后，变为女孩

◆患方主要义务

诊疗协助义务、交费义务

◆交费与合同成立时间

医疗告知和知情选择

◆ <<执业医师法>>，<<医疗事故处理条例>>

◆ 告知给谁，如何告知？

儿童的法定监护人：父母

例：爷爷把重患儿委托护士送人

◆履行告知义务时的注意事项

A病情和诊断计划

B所患疾病治疗方法及利弊、临床转归、预后等方面的咨询

C药品的服用方法、毒副作用、医疗器械的使用方法D可能出现的医疗意外和并发症

E出院后注意事项及院外治疗方法、复诊情况

F保险范围和自费项目

危急患者，以医师接诊视为合同开始

非危急患者，以交纳挂号费或住院押金及办理住院手续视为合同开始。

特殊检查治疗的告知

◆输血、输液、药品、器械

◆《临床输血技术规范》和《血库工作制度》规定：血液出库原则上不可退还，如出库时间甚短（半小时内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑储存。

◆药品的性能、副作用、有效期、价格等

◆器械的作用、副反应、价格、产地等

如何对待患者的拒绝权

◆告知权是行使拒绝权的前提和基础

◆告知权不因拒绝权而中断和免除

被拒绝的利弊及出现不同后果的补救

例：孟凡义医疗纠纷

◆行使拒绝权的主体

◆医生抢救生命的权利，患方没有拒绝权

◆<<传染病防治法>> 限定的某些甲乙类传染病

◆完整的拒绝治疗记录、患方签字及拒绝签字的说明

第五部分医疗纠纷中的证据和举证责任

◆病历书写规范

◆病历资料书写及保管

◆实物封存及处理

◆举证责任倒置

病历书写规范

◆ 病历是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的原始资料，是重要的法律依据

◆住院病历保管在医疗机构

发生争议患方有权要求封存病历，有权复印客观病历资料

◆病历书写

病历内容要规范书写，不得随意涂改

例：新疆16岁少女“脊髓脊膜膨出”术后瘫痪事件

◆ 临床医务人员签字

◆ 辅助科室医务人员签字或盖章

本院取得执业证书的医务人员

得到本院认可的有执业证书的进修人员

实习生不可以

例：我院的检验科发放的检验报告严重违反《病历书写规范》和《医院工作制度》，属无效医学文书.

◆封存实物

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；

例：盘锦五龄童输液反应高热昏迷成脑瘫（没有封存药液，近期发生5起类似情况）

医疗侵权诉讼举证责任规定

◆ 民法原则：谁主张，谁举证

◆部分倒置：医疗行为与患者人身损害没有因果关系及医疗行为没有过错

例：怀孕并发重度贫血输血全家染爱滋，两家医院,A医院输血1100毫升，B医院输血500毫升,由于B医院不能举证赔偿患者(判决时已经死亡)50万，赔偿家属每年18万各种费用

－－住院病历是我们的主要证据

－－把门诊病历复印件收上来

－－监控录象、录音笔、证人

第六部分医院的高风险性及管理

病情观察适当性风险

◆病情观察与医疗文书记录

以护理为例：特护、一、二、三级

◆病情观察与病情报告

三级医师责任制

◆病情观察手段和费用

充分利用检查设备尤其是妇产科和儿科

◆病情观察与诊断、治疗措施的修正

普通感冒和病毒感冒

普通肺炎和霉菌肺炎

诊断适当性风险

◆诊断全面性、准确性和正确性

◆诊断的及时性

◆诊断的调整和修正

◆循证医学与诊断依据

◆误诊与漏诊（复查的重要性）

例：先天性重症肌无力（传男不传女）

一次超声：女孩，一次羊膜腔穿刺术：失败，一次超声准确率80％，五次超声准确率99％。

治疗的适当性风险

◆治疗方案的选择

◆药品的适用、禁忌和慎用的控制

◆手术和检查的适用与禁忌控制

◆并发症的防范

◆治疗措施的调整

◆试验性治疗

◆治疗风险告知和患方意志

消费者权益风险

◆人格尊严

医护人员注意服务态度

◆个人隐私

尤其是妇科、性病科室和传染科

◆个人财物

病房内失窃与旅馆内失窃的不同

◆意外伤害

第三人伤害和公共责任

高风险医疗活动管理

◆高风险患者的确认

新闻单位职工、高官富商、自由职业者、下岗失业人员、离退休人员、婴幼儿、精神处于亚健康状态者

◆高风险医疗活动的确认

术前准备、儿童灌肠、儿童化疗

◆医院和医疗条件的适应性评价

三甲医院和个人诊所的不同要求（患者要求我们一针成功）

◆医务人员、设备适应性评价

◆高风险患者医疗处置管理

微笑、手脚勤快、语言亲切

第七部分医疗纠纷的法律责任

民法归责原则

◆民法归责原则

过错原则

无过错原则

公平原则

◆法的位阶：下位法服从上位法，一般法服从特殊法

◆法的冲突

《医疗事故处理条例》与《人身损害赔偿解释》

民事免责事由

◆疾病自然转归

◆患方同意

◆患方过错

◆超过诉讼时效

◆医疗意外

◆不可避免的并发症

例：产后流血不凝，血压下降，呼吸循环衰竭，考虑羊水栓塞、DIC，经抗过敏、扩容、输血、强心、解痉、利尿、切除子宫等抢救措施，无效死亡.

诉讼时效

◆ 概念

◆ 时效中止、中断

◆ 时效起算点

◆ 收集证据（签字、录音、积累证人等）

例：安博医疗纠纷

◆ 最长诉讼时效

门诊病历保存15年（与《民法通则》冲突）

住院病历保存30年

民事赔偿

◆赔偿原则

过错、后果、因果关系、医疗参与度

◆ 赔偿标准

<<医疗事故处理条例>>

<<最高人民法院关于人身损害赔偿若干问题的解释>>

死亡赔偿金或伤残赔偿金

医疗费及后续治疗费、误工费、护理费、抚养费

行政责任

◆医疗机构行政责任

对于发生医疗事故的医疗机构，卫生行政部门可以根据情节轻重，依法给予警告、限期停业整顿直至吊销《医疗机构执业许可证》

◆医务人员行政责任

1、违反行政规章制度和医疗常规，造成严重后果的；

2、由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

3、造成医疗事故的；

4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

5、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

6、未经患者或家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

7、泄漏患者隐私，造成严重后果的；

8、医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益（回扣和红包）；

9、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

10、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按规定报告的。

◆卫生行政部门可以根据情节轻重，依法给予警告、暂停6个月以上1年以下执业活动；对于情节严重的，吊销执业证书。对于负有责任但不够行政处罚的，应当给予行政处分或纪律处分。

行政处分的方式主要有：警告、记过、记大过、降级、降职、开除留用察看、开除等

纪律处分的方式主要有：公开检讨、通报批评

刑事责任

◆医疗事故罪、非法行医罪

<<刑法>>第335条、第336 条

例：曹晓亮机体免疫功能低下

◆ 故意杀人罪

处理重病弃婴、安乐死与医疗放弃

◆ 商业贿赂罪（管理者）

◆<<劳动法>>第25条:劳动者被依法追究刑事责任的,用人单位可以解除劳动合同.

商业贿赂罪

◆刑法修正案（六）草案第163条规定：公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物为他人牟取利益，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处5年以上有期徒刑，可以并处没收财产。公司、企业或者其他单位的工作人员在经济往来中，违反国家规定，收受各种名义的回扣、手续费，归个人所有的，依照前款的规定处罚。
草案第164条规定：为牟取不正当利益，给予公司、企业或者其他单位的工作人员以财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处3年以上10年以下的有期徒刑，并处罚金。
医务人员注意自我保护

◆华西医院耳鼻喉医生被砍伤事件

◆福建中医学院戴春福被患者杀害事件

◆广州急诊护士被打案

◆台北护士遭受“性骚扰”（注意衣着）

◆医务人员人身安全得不到保障

◆卫生部和公安部联合通知

◆关于补写病志材料

李昆运门急诊病志丢失

安博补病志续诉讼时效

法律与医疗同行

◆一切人类理性的发展都依赖于法律

一切人类法律的发展都来源于生活