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填表声名：
1、用钢笔或具名笔填写，字体工致清晰。
2、申请工资用人单元的，在首页申请人处加盖单元公章。
3、受危险部位一栏填写受危险的详细部位。
4、诊断时刻一栏，职业病者，按职业病确诊时刻填写；受伤或死亡的，按初诊时刻填写。
5、受危险颠末简述，应写明事情产生的时刻、所在，其时所从事的事变，受危险的缘故起因以及危险部位和水平。职业病患者应写明在何单元从事何种有害功课，起止时刻，确诊功效。
6、申请人提出工伤认定申请时，该当提交受危险职工的住民身份证；医疗机构出具的职工受危险时初诊诊断证明书，可能依法包袱职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（可能职业病诊断判断书）；职工受危险可能诊断患职业病时与用人单元之间的劳动、聘任条约可能其他存在劳动、人事相关的证明。
有下列气象之一的，还该当别离提交响应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在事变时刻和事变场合内，因推行事变职责受到暴力等不测危险的，提交公安部分的证明可能其他相干证明；
（三）因工外出时代，因为事变缘故起因受到危险可能产生事情着落不明的，提交公安部分的证明可能相干部分的证明；
（四）上放工途中，受到非本人首要责任的交通事情可能都市轨道交通、客运轮渡、火车事情危险的，提交公安构造交通解决部分可能其他相干部分的证明；
（五）在事变时刻和事变岗亭，突发疾病死亡可能在48小时之内经急救无效死亡的，提交医疗机构的急救证明；
（六）在抢险救灾等维护国度好处、民众好处运动中受到危险的，提交民政部分可能其他相干部分的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的改行、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳下手段判断机构对旧伤复发简直认。
7、申请事项栏，应写明受危险职工可能其明日支属、工会组织提出工伤认定申请并具名。
8、用人单元意见栏，应签定是否赞成申请工伤，所填环境是否属实，包办人具名并加盖单元公章。
9、社会保险行政部分检察资料和受理意见栏，应填写补正原料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部分、申请人各留存一份。
编号：
工伤认定申请受理抉择书
_______：
你（单元）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经检察，切合工伤认定受理的前提，现予受理。
（盖印）
年 月 日
注：本抉择书一式三份，社会保险行政部分、职工可能其明日支属、用人单元各留存一份。
编号：
工伤认定申请不予受理抉择书
_______：
你（单元）于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。
经检察：_____________________________________________________________不切合《工伤保险条例》第____条_____________划定的受理前提，现抉择不予受理。
如对本抉择不平，可在接到抉择书之日起60日内向
申请行政复议，可能向人民法院提起行政诉讼。
（盖印）
年 月 日
注：本抉择书一式三份，社会保险行政部分、职工可能其明日支属、用人单元各留存一份。
编号：
认定工伤抉择书
申请人：
职工姓名： 性别： 年数：
身份证号码：
用人单元：
职业/工种/事变岗亭：
事情时刻： 年 月 日
事情所在：
诊断时刻： 年 月 日
受危险部位/职业病名称：
受危险颠末、医疗救治的根基环境和诊断结论：
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，按照提交的原料调稽核实环境如下：
同道受到的事情危险（或患职业病），切合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之划定，属于工伤认定范畴，现予以认定（或视同）为工伤。
如对本工伤认定抉择不平的，可自接到本抉择书之日起60日内向________申请行政复议，可能向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本关照一式四份，社会保险行政部分、职工可能其明日支属、用人单元、社会保险包办机构各留存一份。
编号：
不予认定工伤抉择书
申请人：
职工姓名： 性别： 年数：
身份证号码：
用人单元：
职业/工种/事变岗亭：
____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，按照提交的原料调稽核实环境如下：
_______同道受到的危险，不切合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤可能视同工伤的气象；可能按照《工伤保险条例》第十六条第____项之划定，属于不得认定可能视同工伤的气象。现抉择不予认定可能视同工伤。
如对本工伤认定结论不平的，可自接到本抉择书之日起60日内向____申请行政复议，可能向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本关照一式三份，社会保险行政部分、职工可能其明日支属、用人单元各留存一份。
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