行政赔偿协议书

行赔字第______号

    赔偿请求人：________________________
    委托代理人：________________________
    赔偿义务机关：______________________
    法定代表人：________________________
    委托代理人：________________________

    赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求：……

    经调查表明：……
    上述事实有……等证据予以证实。

    __________（赔偿义务机关）认为……的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿；赔偿请求人提出的……的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：……
    本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。

赔偿请求人：____________
委托代理人：____________
赔偿义务机关：__________
法定代理人：____________
______年______月______日