最新医疗事情抵偿协议书范本 时刻：2009-11-24 10:46:45 作者：文/eduzw.com

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  甲方：××××区中心医院 （医疗机构）  
　乙方：××××* （患方）  

　甲乙两边按照《医疗事情处理赏罚条例》之划定，经协商，在完全自愿的环境下告竣如下协议： 

 　　一、患者根基环境：

　　姓名：××××* 年数： 性别：女 籍贯：××××市××××县  
　　住 址：××××市××××区××××镇  
　　身份证号：住院号：  
　　疾病诊断：  
　　治疗功效：  

　　二、两边配合认定的医疗事情品级：  
　　三、医疗事情缘故起因  
　　四、 抵偿数额 

　　1、医疗费： 元；  
　　2、误工费： 元；  
　　3、住院炊事补贴费： 元；  
　　4、陪护费： 元；  
　　5、残疾糊口补贴费： 元；  
　　6、残疾器具费： 元；  
　　7、丧葬费： 元；  
　　8、被供养人糊口费： 元；  
　　9、交通费： 元；  
　　10、住宿费： 元；  
　　11、精力侵害安抚金： 元；  
　　12、患者死亡介入丧葬运动的患者的夫妇和直系支属所需交通费、误工费、  
　　住宿费： 元（不高出2人）  
　　合计： 元  

　　五、 偿款给付时刻：  

　　六、 违约责任  

　　七、 其他  

　　1、 出院处理赏罚：  
　　2、 如为死亡患者，遗体处理赏罚  
　　3、 其他  

　　八、 上述协议经两边具名或盖印后见效。 

　　甲方： 乙方：  
　　署理人： 署理人：  
　　日期： 日期：  
　　见证人：  
　　日期：

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