医疗事情死亡抵偿协议书怎样写

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    医疗事情死亡抵偿协议书
    甲方:_______________ (医疗机构)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙两边按照《医疗事情处理赏罚条例》之划定,经协商,在完全自愿的环境下告竣如下协议:
    一、患者根基环境:
    姓名:
    年数:
    性别:
    籍贯:
    住址:
    身份证号:
    住院号:
    疾病诊断:
    治疗功效:
    二、两边配合认定的医疗事情品级:
    三、医疗事情缘故起因
    四、抵偿数额
    1、医疗费:元;
    2、误工费:元;
    3、住院炊事补贴费:元;
    4、陪护费:元;
    5、残疾糊口补贴费:元;
    6、残疾器具费:元;
    7、丧葬费:元;
    8、被供养人糊口费:元;
    9、交通费:元;
    10、住宿费:元;
    11、精力侵害安抚金:元;
    12、患者死亡介入丧葬运动的患者的夫妇和直系支属所需交通费、误工费、住宿费:元(不高出2人)
    合计:元
    五、偿款给付时刻:
    六、违约责任
    七、其他
    1、出院处理赏罚:
    2、如为死亡患者,遗体处理赏罚
    3、其他
    八、上述协议经两边具名或盖印后见效。
    甲方:            乙方:
    署理人:           署理人:
    日期:            日期:
    见证人:
    日期:

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