团体人身意外伤害险投保单

（1）格 式

团体人身意外伤害险投保单 保险单号码： 编号：

　　投　保　单　位 　　被保险人人数 人（另附被保险人名单一式三份） 　被保险人的受益人 按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 　　保险金额总数 人民币
（大写）___________________________　　　　　　　　 　保　险　费　率 每年每千元　　　　元　　角 　保　　险　　费 人民币
（大写）___________________________　　　 　保　险　期　限 自　　　年　　月　　日零时起至
　　　　年　　月　　日二十四时止 被保险人从事主要工种 　　备　　　注 每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额　元。

投保单位签章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 

                           团体意外伤害保险被保险人名单（交费清单）

     投保单位________________________ 投保险别__________________________

                                                           年　　月　　日共　　页第　　页

单位及经办人章

（2）说 明

投保人在研究了团体人身意外伤害险条款之后，如决定投保，则可填写团体人身意外伤害险投保单一份向 XX公司申请投保，同时填体被保险人名单一式三份。

投保人填写投保保单要如实、完整，不得隐瞒。投保单上的保险单号码和编号由保险人决定。投保单位须 填投保的机关、团体、企事业单位全称。被保险人的受益人即保险金受领人，是在保险合同中指定的享有保险 金请求权的人，可以是被保险人，也可以是被保险人以外的人。本保险受益人以所附被保险人名单中所填明的 受益人为准，未填明的以其法定继承人为肥益人。本保险每XX险金额最低为1000元，最高为50000元，在这 个限度内投保人选定一个保险金额，并根据被保险人数计算总保险金额。保险金额一经确定，中途不得变更。 投保人根据自己的行业（工）种或工作性质，依照团体人身意外伤害保险费率表填写保险费率，并根据保险费 率及保险金额总数来确定保险费。团体人身意外伤害保险的保险期限一般为1年，特殊需要也可为1年以下。 投保人还要将被保险人从事的主要工种填写在投保单上。如果附加意外伤害医疗保险的，在备注栏中填写保险 金额（以1000元至10000元为限）。

团体意外伤害保险被保险人名单（交费清单）是投保单的组成部分，须按不同年期分别填写。该表主要填 写被保险人的编号、姓名、性别、年龄、出生年月日、健康情况、受益人姓名及称谓、月交保险费等内容。被 保险人的健康状况应如实填写，如有隐瞒，保险人不负赔偿责任。 投保人须在投保单及被保险人名单上签章。