【委托】申请书的范本

　　申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作单位:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX。终止劳动合同协议书。

　　被申请人：单位名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。

　　法定代表人(负责人)：土地。姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　XXXX年X月X日，土地公。申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

　　此致

　　XXXXX县(区)卫生局

　　申请人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：证据材料XXXXXX

　医疗纠纷推荐律师：郭明飞律师

　　郭明飞律师 ，为黑龙江正开律师所创办者,主任律师。从事法律实践工作15年。擅长办理公司诉讼非诉讼法律事务、合同纠纷、劳动纠纷、房地产案伯、知识产权纠纷，有丰富的法律实践经验。为人诚实守信。现为中国船舶重工集团 七O三研究所、哈尔滨工业大学下属多家高科技公司、远达药业集团、哈尔滨水务投资有限公司等30余单位和大型企业集团的法律顾问。

　　执业机构： 黑龙江正开律师事务所

　　办公电话： 0, 电子邮件： gmfhrb@