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焦作市职工劳动能力鉴定申请表 年焦劳鉴 号 姓名 性别 身份证 号码 单位 名称 联系人 本人照片 电话 申请 鉴定 类别 [ ]1伤残等级鉴定； [ ]2护理依赖程度鉴定； [ ]3工伤直接导致其它疾病确认； [ ]4旧伤复发确认； [ ]5； [ ]6护理依赖程度鉴定； [ ]7伤残等级鉴定；
联系电话： 邮政编码： 被鉴定人地址： 联系电话： 邮政编码： 提供 资料 情况 1、定点医疗机构出具的诊断证明 张;2、工伤医疗机构出具的证明; 2、工伤医疗机构安装辅助器具建议 张;4、住院(门诊)病历; 5、化验单 张;6、CT检查单 张; (责任编辑：admin) |