|
焦作市职工劳动能力鉴定申请表 年焦劳鉴 号 姓名 性别 身份证 号码 单位 名称 联系人 本人照片 电话 申请 鉴定 类别 [ ]1伤残等级鉴定； [ ]2护理依赖程度鉴定； [ ]3工伤直接导致其它疾病确认； [ ]4旧伤复发确认； [ ]5； [ ]6护理依赖程度鉴定； [ ]7伤残等级鉴定；
编号 诊治医疗机构 及诊断结论 伤病发生经过及治疗程简述(可附页)： 职工 本人 意见 签字 年 月 日 用人 单位 意见 (盖章) 年 月 日 通讯 地址 用人单位地址： (责任编辑：admin) |