申请人： 　　受伤害职工： 　　申请人与受伤害职工关系： 　　填表日期： 年　月　日

　　职工姓名

　　性别

　　出生日期年 月 日

　　身份证号码

　　联系电话

　　家庭地址

　　邮政编码

　　工作单位

　　联系电话

　　单位地址

　　邮政编码

　　职业、工种或工作岗位

　　参加

　　事故时间、地点及主要原因

　　诊断时间

　　受伤害部位

　　名称

　　接触职业病

　　危害岗位

　　接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年　月　日

　　意见：

　　经办人签字

　　(公章)

　　年 月　日

　　社

　　会

　　保

　　险

　　行

　　政

　　部

　　门

　　审

　　查

　　资

　　料

　　和

　　受

　　理

　　意

　　见经办人签字：

　　年　月　日

　　负责人签字：

　　(公章)

　　年 月　日

　　idth="596" align="left" valign="middle">备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、关系的证明。

　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

　　(一)职工死亡的，提交死亡证明;